Le carcinome canalaire infiltrant – Diagnostic et traitement

Les carcinomes canalaires du sein désignent l’ensemble des tumeurs qui prennent naissance à partir des cellules glandulaires des canaux mammaires. Il s’agit du type de cancer du sein le plus fréquent. On distingue deux types de carcinomes canalaires. Le carcinome canalaire in situ est présent uniquement dans le revêtement du canal mammaire sans propagation aux tissus mammaires voisins ou à d’autres organes. Le carcinome canalaire infiltrant, quant à lui, implique que les cellules tumorales se sont propagées en dehors. Pour ce dernier type de tumeurs, le traitement consiste habituellement en une chirurgie mammaire, une radiothérapie, et dans certains cas une hormonothérapie  et une chimiothérapie.

Qu’est-ce qu’une tumeur infiltrante du sein ?

Aussi appelé CCI, le carcinome canalaire infiltrant est le type de cancer du sein le plus courant. On peut aussi employer les termes de carcinome canalaire invasif, ou d’un adénocarcinome canalaire du sein. Le carcinome canalaire infiltrant est une tumeur du sein dont les cellules se sont propagées en dehors des canaux mammaires pour envahir les tissus voisins, voire les ganglions lymphatiques. Le CCI se présente sous forme de masse ou d’un épaississement du sein.

Le carcinome canalaire infiltrant peut être métastatique. On retrouve dans ce cas des lésions secondaires à distance du siège initial de la tumeur, dans d’autres parties du corps humain. L’apparence des cellules cancéreuses du carcinome canalaire infiltrant peut revêtir plusieurs aspects. Lors de l’analyse en laboratoire anatomopathologique, il est ainsi possible d’observer un CCI dit :

• papillaire,
• mucineux,
• médullaire,
• tubulaire,
• SAI (infiltrant sans autre indication) ou TNS (de type non spécifique),
• squirrheux,
• infiltrant à prédominance intracanalaire.

Les CCI dit papillaire, mucineux et médullaire évoluent lentement. Ils sont donc diagnostiqués généralement avant une possible propagation aux ganglions lymphatiques.

À l’inverse, le CCI squirrheux connaît une extension plutôt rapide. Il existe peu de risques de récidive en présence d’un CCI tubulaire.

Carcinome canalaire infiltrant métastatique

La prise en charge thérapeutique d’un CCI métastatique du sein peut comprendre les mêmes traitements que celle du CCI non métastatique. En revanche, il est possible d’y adjoindre une immunothérapie, des thérapies ciblées, ou encore une chirurgie ou radiothérapie des métastases. Par ailleurs, votre médecin peut proposer une recherche de mutation génétique pour mieux comprendre l’origine de la maladie et adapter son traitement.

Symptômes du carcinome canalaire infiltrant

Les symptômes du carcinome canalaire infiltrant sont les suivants :

• Une grosseur dans le sein
• Un épaississement de la peau du sein
• Une éruption ou rougeur sur le sein
• Un gonflement du sein
• Une douleur au niveau du mamelon
• Un mamelon inversé
• Un écoulement du mamelon
• Une grosseur sous le bras
• Des changements dans l’apparence du sein ou du mamelon différents de ceux observés lors des règles.

Le carcinome canalaire infiltrant est généralement détecté à la suite d’une mammographie anormale. Pour diagnostiquer le cancer, vous subirez une biopsie afin de prélever des cellules à des fins d’analyse. Le médecin prélèvera un peu de tissu qu’il examinera au microscope. Un diagnostic ne pourra être établi qu’à partir des résultats de la biopsie.

Si la biopsie confirme que vous avez un carcinome canalaire infiltrant, vous devrez probablement subir d’autres examens pour déterminer la taille de la tumeur et si celle-ci s’est propagée :

• Tomodensitométrie (CT scan) : Il s’agit d’une radiographie puissante qui produit des images détaillées de l’intérieur de la zone mammaire.
• Pet Scan : Le médecin injecte une substance radioactive appelée traceur dans votre bras. Cette substance circule dans votre corps et est absorbée par les cellules cancéreuses. Associé à une tomodensitométrie, ce test peut aider à détecter le cancer dans les ganglions lymphatiques et d’autres zones envrionnantes.
• IRM mammaire : L’IRM mammaire permet de mesurer le volume de la tumeur de façon plus précise. Une IRM sera particulièrement utile en présence de seins denses L’IRM utilise des aimants puissants et des ondes radio pour prendre des clichés du sein et d’autres structures à l’intérieur du corps.
• Scintigraphie osseuse : Le médecin injecte un traceur dans votre bras. Il prend des photos pour déterminer si le cancer a atteint les os.
• Radiographie du thorax : Elle utilise de faibles doses de radiation et permet de prendre des radiographiques de la zone mammaire.

Stades du carcinome canalaire infiltrant

Les résultats de ces tests indiquent le stade de votre cancer. La stadification vise à déterminer si le cancer du sein s’est propagé et dans quelle mesure. Le fait de connaître le stade de votre cancer aidera l’équipe médicale à orienter votre traitement.

Les médecins peuvent utiliser les résultats des tests de diagnostic pour recueillir des informations sur la tumeur. Ils la regroupent selon un système connu sous le nom de TNM :

1. Tumeur (T) : Quelle est la taille de la tumeur primaire ? Où se trouve-t-elle ?
2. Ganglions (N) : La tumeur s’est-elle propagée à vos ganglions lymphatiques ? Où ? Quelle est l’ampleur de la propagation ?
3. Métastase (M) : Le cancer s’est-il propagé à d’autres parties du corps ? Lesquelles ? Dans quelle mesure ?

Pour déterminer le stade de votre cancer, votre médecin combine les résultats du TNM avec le grade de la tumeur (l’aspect des cellules et des tissus tumoraux au microscope), le statut des récepteurs hormonaux (si les cellules cancéreuses possèdent des protéines qui réagissent aux hormones œstrogènes ou progestérone) et la classification moléculaire de type HER2 (si votre cancer est affecté par le gène HER2).

Carcinome canalaire infiltrant : le diagnostic

Le diagnostic du CCI est établi selon le même schéma que tout cancer du sein. En présence d’une masse ou d’un aspect suspect du sein, ou lors d’une mammographie de dépistage, des examens complémentaires sont nécessaires.

La première étape consiste le plus souvent à consulter son médecin pour que celui-ci procède à un examen clinique minutieux ainsi qu’à un interrogatoire précis. Cette visite permet au praticien de juger l’aspect du sein, de regrouper les symptômes présents ainsi que de prendre connaissance des antécédents personnels médicaux et familiaux de la patiente.

La mammographie et l’échographie mammaire sont ensuite nécessaires en cas de doute. Ces examens permettent de visualiser le sein et la possible présence d’une lésion suspecte. Si cela est le cas, une biopsie mammaire est prescrite afin d’analyser un échantillon de tissu de la masse suspecte.

Votre gynécologue oncologue peut alors vous recommander de réaliser d’autres examens dans le cadre d’un bilan d’extension. Cela permet de contrôler l’étendue de la maladie dans le corps, et vérifier s’il existe des métastases. Ces examens supplémentaires peuvent différer d’une patiente à l’autre en fonction des caractéristiques de chaque tumeur. Il peut s’agir d’une IRM, d’un Tep Scanner, d’une scintigraphie osseuse…

Traitement du carcinome canalaire infiltrant non métastatique

En l’absence de métastases, tous les types de CCI sont traités selon les mêmes recommandations.

Chirurgie mammaire du  carcinome canalaire infiltrant

La chirurgie est le traitement principal de la prise en charge du cancer infiltrant du sein. En fonction des caractéristiques de la tumeur, différentes options sont possibles :

• la tumorectomie (mastectomie partielle) ;
• la technique du ganglion sentinelle, ou le curage ganglionnaire ;
• la mastectomie totale + ganglion sentinelle +/- curage ganglionnaire (chirurgie non conservatrice du sein).

Radiothérapie externe du carcinome canalaire infiltrant

L’irradiation du sein ou de la paroi thoracique par le biais d’une radiothérapie succède habituellement à la chirurgie du sein afin de supprimer toute cellule cancéreuse potentiellement restante et de diminuer le risque de rechute du cancer.

La radiothérapie délivre soit des rayons X à haute énergie appelés photons, ou  des faisceaux de particules à haute énergie pour réduire les tumeurs et tuer les cellules cancéreuses.

Ce traitement est généralement administré après une tumorectomie afin de réduire le risque de voir les cellules cancéreuses repousser dans le sein, ce que l’on appelle une récidive locale. Les femmes de plus de 65 ans n’ont pas toujours besoin de radiothérapie après une tumorectomie car elles ont tendance à avoir une maladie moins agressive que les femmes plus jeunes.

La décision de recommander une radiothérapie après une mastectomie dépend d’un certain nombre de facteurs, notamment la biologie du type de cancer du sein, la taille de la tumeur, l’état des ganglions lymphatiques, la présence ou non de cellules cancéreuses dans le tissu entourant la masse et l’âge de la patiente.

La radiothérapie après l’ablation de la tumeur réduit le risque de récidive du cancer dans le sein ou dans la zone de drainage des ganglions lymphatiques.  La radiothérapie du cancer du sein la plus classique est administrée quotidiennement pendant cinq à sept semaines.

Des essais cliniques plus récents ont montré des résultats et des effets secondaires comparables lorsque la radiothérapie est administrée sur trois semaines, voire une semaine lorsque des doses plus élevées sont délivrées à chaque traitement.

Radiothérapie externe partielle du sein du carcinome canalaire infiltrant

Cette technique consiste à irradier la zone du tissu mammaire qui présente le risque le plus élevé de récidive. Le traitement ne dure généralement que cinq jours et est administré une ou deux fois par jour, selon la décision du radiothérapeute. Des essais cliniques randomisés ont démontré que, chez certaines patientes, l’irradiation partielle du sein est équivalente à l’irradiation complète du sein en termes de résultats.

La curiethérapie du carcinome canalaire infiltrant

La curiethérapie consiste à placer des matériaux radioactifs, tels que des pastilles ou des graines, à l’intérieur ou autour de la zone de la tumeur. Ces grains émettant des radiations.

Il est important de garder à l’esprit que les radiothérapeutes ont à cœur de faire correspondre le plus étroitement la radiothérapie en fonction de la biologie du cancer du sein spécifique à la patiente, en tenant compte du type de cancer, qu’il soit à récepteurs positifs ou négatifs, ainsi que de l’âge de la patiente. Les radiothérapeutes disposent de plus en plus de données indiquant que les patients peuvent être traités avec des doses plus ciblées tout en minimisant le nombre global de traitements avec des résultats équivalents chez les patients sélectionnés de manière appropriée.

Hormonothérapie du carcinome canalaire infiltrant

Chez les patientes touchées par un cancer du sein hormono-dépendant (RH+), l’équipe médicale peut envisager d’administrer une hormonothérapie.

Si le cancer du sein présente des récepteurs d’œstrogènes, de progestérone ou des deux, votre médecin vous recommandera probablement une thérapie hormonale, également appelée thérapie endocrinienne. Les médicaments de l’hormonothérapie agissent en réduisant la quantité d’œstrogènes dans le corps ou en bloquant l’action des œstrogènes sur les cellules cancéreuses du sein.

Il peut s’agir de modulateurs sélectifs de la réponse des récepteurs d’œstrogènes (SERM)

• Tamoxifène (Nolvadex, Soltamox)
• Raloxifène (Evista)
• Torémifène (Fareston)

Ou bien d’Inhibiteurs de l’aromatase

• Anastrozole (Arimidex)
• Exemestane (Aromasin)
• Létrozole (Femara)

Voire de régulateurs des récepteurs d’œstrogènes comme le Faslodex.

Chimiothérapie du carcinome canalaire infiltrant

La chimiothérapie n’est pas obligatoire et dépend de chaque situation. Elle peut être proposée avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) pour réduire la taille de la tumeur avant le geste chirurgical, ou après celui-ci.

Il est possible que votre médecin préconise la réalisation d’un test Oncotype afin de déterminer la nécessité ou non d’un tel traitement. Grâce aux résultats, le test est en effet capable de prédire les risques de récidive du cancer. Ce test permet donc d’évaluer, grâce à un score de récurrence génétique, le bien-fondé de la chimiothérapie face aux risques de rechute.

Quelle est la stadification du carcinome canalaire infiltrant ?

La stadification du carcinome canalaire infiltrant fait référence à l’étendue d’un cancer. Un cancer est toujours désigné par le stade auquel il a été déterminé au moment du diagnostic, même s’il est déjà à un stade avancé.

Les stades du carcinome canalaire infiltrant

Carcinome canalaire infiltrant de stade 1

Au stade 1, a tumeur mammaire mesure moins de 2 centimètres de diamètre et le cancer ne s’est pas propagé au-delà du sein.

Carcinome canalaire infiltrant de stade 1

Au stade 2, la tumeur mammaire mesure de 2 à 4 centimètres de diamètre ou les cellules cancéreuses se sont propagées aux ganglions lymphatiques de la région de l’aisselle.

Carcinome canalaire infiltrant de stade 3

Au stade 3, le cancer est plus étendu, mais il est confiné au sein, aux tissus environnants et aux ganglions lymphatiques.

Carcinome canalaire infiltrant de stade 4

Au stade 4, le cancer du sein a métastasé dans les ganglions lymphatiques au-delà de la région de l’aisselle ou dans des sites éloignés, tels que les poumons, le foie, les os ou le cerveau. Lorsque le cancer atteint ce stade, il est également appelé « carcinome canalaire invasif métastatique ».

Quelle est l’espérance de vie d’un carcinome canalaire infiltrant ?

Le taux de survie du carcinome canalaire invasif varie en fonction du stade auquel se trouve le patient. Par exemple, les taux de survie moyens nationaux sont les suivants :

L’espérance de vie pour un cancer du sein tel que le carcinome canalaire infiltrant est exprimée en taux de survie à 5 ans, à savoir le nombre de personnes qui seront encore en vie 5 ans après le diagnostic.

Taux de survie à 5 ans pour le cancer du sein :

1. Si le carcinome canalaire invasif ne s’est pas propagé au-delà du sein, le taux de survie à cinq ans est d’environ 99 %.
2. Si le cancer s’est propagé aux structures voisines ou aux ganglions lymphatiques, le taux de survie à cinq ans est d’environ 86 %.
3. Si le cancer s’est propagé à une région éloignée du corps, le taux de survie à cinq ans est d’environ 27 %.

Il est important de garder à l’esprit qu’il ne s’agit que de repères généraux et qu’ils ne doivent pas être utilisés pour prédire les chances de survie d’une personne en particulier.

Prévenir le risque de rechute du cancer du sein

Outre le test Oncotype, il existe d’autres critères capables de déterminer la meilleure stratégie thérapeutique pour traiter le CCI, en réduisant le plus possible les risques de récidive. L’équipe soignante étudie notamment les antécédents médicaux de chaque patiente, les antécédents familiaux, l’âge de la personne traitée, les caractéristiques de la tumeur, etc.

Il est alors possible de proposer un traitement complémentaire pour maximiser les chances de guérison.

Il peut s’agir :

• d’une tumorectomie + une radiothérapie externe +/– boost sur le lit tumoral ou les aires ganglionnaires, complétées d’une hormonothérapie et/ou chimiothérapie ;
• d’une mastectomie totale suivie d’une radiothérapie externe de la paroi thoracique, des aires ganglionnaires, associée à une hormonothérapie et/ou chimiothérapie.

Comment prévenir le carcinome canalaire infiltrant ?

Il n’existe pas de moyen unique de prévenir l’apparition d’un carcinome canalaire infiltrant , mais il est possible de prendre des mesures pour réduire le risque de contracter un cancer du sein :

1. Perdre du poids ou maintenir un poids équilibré,
2. Faire de l’exercice régulièrement,
3. Éviter ou limiter l’alcool,
4. Allaiter pendant au moins plusieurs mois,
5. Utiliser des options non hormonales pour traiter les symptômes de la ménopause.

Pour les femmes présentant un risque accru de cancer du sein (antécédents familiaux importants de cancer du sein, mutation génétique connue augmentant le risque de cancer du sein, par exemple dans le gène BRCA1 ou BRCA2, ou présence de DCIS ou LCIS), nous conseillons de faire :

1. Un bilan génétique et test de dépistage du risque de cancer du sein,
2. Observation attentive des signes précoces du cancer du sein,
3. Visites plus fréquentes chez votre médecin traitant (tous les 6 à 12 mois) pour des examens des seins et une évaluation continue des risques,
4. Commencer le dépistage du cancer du sein par des mammographies annuelles dès 40ans,
5. Autres tests de dépistage, tels que l’IRM mammaire,
6. Dans certains cas, selon le souhait de la patiente, une chirurgie préventive (Mastectomie prophylactique) pourra être proposée aux femmes présentant un risque très élevé de cancer du sein, suite à l’identification des gènes BRCA1 et BRCA2 : la cause la plus fréquente de cancer du sein héréditaire. D’autres mutations génétiques peuvent également entraîner des cancers du sein héréditaires, mais elles sont beaucoup moins fréquentes que les gènes BRCA.