Ces dernières années, les thérapies ciblées ont transformé en profondeur la prise en charge oncologique du cancer du sein. Contrairement aux traitements systémiques, qui agissent sur l’ensemble des cellules à division rapide sans distinction, les thérapies ciblées bloquent spécifiquement les mécanismes moléculaires responsables de la prolifération tumorale. Les molécules sont prescrites en fonction du type de tumeur du sein pour améliorer le contrôle de la maladie tout en épargnant le plus possible les tissus sains. Les spécialistes en oncologie mammaire comme le Dr Sebban s’appuient sur ces protocoles innovants pour proposer des parcours de soins ajustés aux caractéristiques de la maladie et à l’état de santé de chaque patiente.
Thérapies ciblées du cancer du sein : définition et mode d’action
Les thérapies ciblées font partie d’une classe de médicaments mise au point pour identifier et attaquer spécifiquement des anomalies des molécules ou récepteurs de protéines présents sur les cellules cancéreuses. La chirurgie retire la masse tumorale, la radiothérapie détruit les cellules cancéreuses restantes, la thérapie ciblée, elle, agit à une échelle microscopique et biochimique.
L’inhibition des voies de signalisation cellulaire
Pour se multiplier sans discontinuer, les cellules cancéreuses utilisent des canaux de communication internes. Les thérapies ciblées vont court-circuiter ces canaux en bloquant les enzymes, comme les kinases, qui transmettent le signal de division de la surface jusqu’au cœur de la cellule. La tumeur se retrouve donc privée de l’ordre de multiplication et arrête de grossir.
Le blocage des récepteurs membranaires
Sur la surface de certaines tumeurs, il y a une quantité anormale de récepteurs capables de capter les facteurs de croissance circulants. Les anticorps monoclonaux ont été mis au point pour se fixer spécifiquement sur ces récepteurs afin de les neutraliser. Ils occupent le site d’ancrage, et donc, les molécules stimulantes ne peuvent plus se lier à la cellule : le développement tumoral est interrompu.
L’induction de l’apoptose et de la réponse immunologique
Ces traitements ciblés du cancer, en perturbant le fonctionnement interne de la cellule cancéreuse, retirent le blocage qui l’empêchait de mourir de manière naturelle. La fixation d’un anticorps sur la cellule tumorale la rend aussi immédiatement visible pour le système immunitaire de l’hôte, qui participe activement à son élimination.
Les différents cancers du sein qui peuvent être traités par thérapies ciblées
L’indication de thérapie ciblée dépend de l’analyse histologique et immunohistochimique de la tumeur, réalisée au cours de la biopsie mammaire. Les molécules peuvent différer d’une tumeur mammaire à l’autre.
Les cancers du sein HER2+ (cancers du sein HER2 positifs)
Dans 15 à 20 % des cas, le cancer du sein surexprime la protéine HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2), qui est un récepteur capable d’accélérer significativement la croissance de la tumeur. Ces cancers du sein de forme agressive peuvent bénéficier de thérapies ciblées anti-HER2.
Les cancers du sein RH+ (cancers du sein récepteurs hormonaux positifs)
Ils représentent 70 à 80 % des tumeurs mammaires. Quand ces cancers deviennent résistants au traitement par hormonothérapie ou en cas de forme avancée, on peut y associer des thérapies ciblées pour supprimer la résistance cellulaire.
Les cancers du sein triple négatifs et cancers du sein BRCA
Ces tumeurs n’ont pas de récepteurs d’œstrogène, de progestérone ou de HER2, mais certaines tumeurs présentent des altérations de la réparation de l’ADN qui peuvent être ciblées par des molécules spécifiques (mutation BRCA1 ou BRCA2).
Thérapies ciblées : les différents médicaments contre le cancer du sein
Aujourd’hui, les spécialistes en oncologie disposent de plusieurs familles de molécules ciblées qu’ils peuvent prescrire seules ou en association avec l’hormonothérapie et la chimiothérapie. Le choix de la molécule adaptée se base systématiquement sur les recommandations validées lors de la RCP à laquelle le Dr Sebban ou ses confrères participent, et sur le profil génomique de la tumeur.
Les anticorps monoclonaux anti-HER2
Ce sont des médicaments destinés à bloquer directement le récepteur HER2 et à « marquer » la cellule pour le système immunitaire. Les médicaments les plus courants sont le Trastuzumab et le Pertuzumab. Ils peuvent être proposés aux patients en cas de cancers HER2+ de stade précoce ou de stade métastatique.
Les inhibiteurs de CDK4/6
Ils regroupent des molécules comme le Palbociclib, le Ribociclib et l’Abémaciclib, qui bloquent les kinases dépendantes des cyclines 4 et 6 pour provoquer l’arrêt du cycle cellulaire. Ce type de médicament est indiqué principalement en cas de cancer du sein RH+ et HER2– de stade avancé ou métastatique, selon la classification des stades et types de cancer du sein.
Les inhibiteurs de PARP
Les plus connus sont l’Olaparib et le Talazoparib, ils ciblent l’enzyme PARP de façon à stopper la réparation de l’ADN dans les cellules déjà porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, ce qui provoque la mort programmée de la cellule cancéreuse.
Les inhibiteurs des voies PI3K et mTOR
Ils comprennent l’Alpelisib et l’Évérolimus et inhibent la voie de survie métabolique des cellules cancéreuses. Ils peuvent être prescrits dans les cancers du sein RH+ et HER2– qui ont développé une résistance aux traitements hormonaux traditionnels.
Les conjugués anticorps-médicament (ADC)
Il s’agit de molécules innovantes qui combinent un anticorps ciblé et une charge de chimiothérapie, comme le Trastuzumab Emtansine (T-DM1) ou le Trastuzumab Deruxtecan. L’anticorps est ici un vecteur pour délivrer le principe actif directement au sein de la cellule tumorale.
Les effets secondaires des thérapies ciblées du cancer du sein
En général, les thérapies ciblées sont bien mieux tolérées que la chimiothérapie traditionnelle, mais elles ne sont pas totalement exemptes de toxicité. Les effets indésirables peuvent varier d’une classe de médicament à l’autre.
Effets secondaires des anti-HER2
Pour les anti-HER2, la surveillance implique un contrôle régulier de la fonction cardiaque par échographie ou scintigraphie, car le récepteur HER2 joue un rôle protecteur sur les cellules du myocarde. Les signes les plus fréquents sont une baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (généralement réversible) et des réactions cutanées ou allergiques lors des perfusions.
Effets secondaires des inhibiteurs de CDK4/6
Contrairement aux chimios conventionnelles, ce traitement n’entraîne pas d’alopécie totale, mais ils agissent sur la moelle osseuse et peuvent surtout entraîner une toxicité hématologique sous la forme d’une neutropénie (baisse des globules blancs). Il y a donc un suivi biologique fréquent. Les patients peuvent aussi ressentir une fatigue modérée et des troubles digestifs légers.
Effets secondaires des inhibiteurs de PARP et de PI3K
Les inhibiteurs de PART entraînent principalement une anémie, une asthénie, des nausées et une baisse des plaquettes. Les inhibiteurs de PI3K et de mTOR peuvent provoquer une hyperglycémie avec nécessité de surveiller la glycémie de manière rapprochée, des aphtes buccaux et des éruptions cutanées.
Questions fréquentes sur les thérapies ciblées du cancer du sein
Qu’est-ce qu’une thérapie ciblée dans le traitement du cancer du sein ?
Une thérapie ciblée est un médicament qui attaque spécifiquement les anomalies moléculaires présentes sur les cellules cancéreuses. Contrairement à la chimiothérapie, elle n’agit pas sur toutes les cellules à division rapide, mais bloque des mécanismes précis comme les récepteurs de croissance ou les enzymes responsables de la prolifération tumorale. Elle préserve davantage les tissus sains et est prescrite selon le profil biologique de la tumeur.
Quels types de cancer du sein peuvent être traités par thérapies ciblées ?
Plusieurs types de cancers du sein peuvent en bénéficier. Il s’agit des cancers HER2 positifs (15 à 20 % des cas), des cancers à récepteurs hormonaux positifs (RH+, 70 à 80 % des tumeurs) et des cancers HER2-négatifs survenant chez une patiente porteuse d’une mutation héréditaire des gènes BRCA1 ou BRCA2, qu’ils soient triple négatifs ou RH+. Au stade métastatique, les cancers dits HER2-faible peuvent aussi recevoir une thérapie ciblée. L’indication dépend de l’analyse de la tumeur réalisée sur la biopsie et, pour BRCA, d’un test génétique.
Quels sont les médicaments de thérapie ciblée utilisés contre le cancer du sein ?
Plusieurs familles de médicaments ciblés existent. On distingue les anticorps monoclonaux anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab), les inhibiteurs de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abémaciclib), les inhibiteurs de PARP (olaparib, talazoparib), les inhibiteurs de PI3K et de mTOR (alpélisib, évérolimus) et les conjugués anticorps-médicament (trastuzumab emtansine, trastuzumab déruxtécan). Le choix dépend du profil biologique de la tumeur et de la décision prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Quels sont les effets secondaires des thérapies ciblées dans le cancer du sein ?
Les effets secondaires varient selon la molécule. Les anti-HER2 imposent une surveillance de la fonction cardiaque. Les inhibiteurs de CDK4/6 entraînent surtout une baisse des globules blancs et de la fatigue, et l’abémaciclib provoque fréquemment des diarrhées. Les inhibiteurs de PARP peuvent entraîner une anémie, des nausées et une baisse des plaquettes. Les inhibiteurs de PI3K et de mTOR peuvent causer une hausse de la glycémie, des aphtes et des éruptions cutanées. En général, ces traitements sont mieux tolérés que la chimiothérapie conventionnelle.
Comment fonctionnent les anticorps monoclonaux anti-HER2 ?
Les anticorps monoclonaux anti-HER2 se fixent sur le récepteur HER2, surexprimé dans 15 à 20 % des cancers du sein. Le trastuzumab bloque l’activation spontanée de ce récepteur et le signal de prolifération qu’il transmet. Le pertuzumab, qui se fixe sur une autre partie de HER2, l’empêche de s’associer aux récepteurs voisins. Les deux anticorps marquent aussi la cellule tumorale pour la rendre visible au système immunitaire, qui participe à son élimination.
À quoi servent les inhibiteurs de CDK4/6 dans le cancer du sein ?
Les inhibiteurs de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abémaciclib) bloquent des enzymes indispensables à la division cellulaire, ce qui freine la prolifération des cellules cancéreuses. Ils sont indiqués dans les cancers du sein RH+ et HER2-négatifs, en association avec une hormonothérapie, surtout aux stades avancés ou métastatiques. L’abémaciclib est aussi indiqué après la chirurgie, chez les patientes dont le cancer touche les ganglions et présente un haut risque de rechute.
Les thérapies ciblées remplacent-elles la chimiothérapie dans le cancer du sein ?
Non, les thérapies ciblées ne remplacent pas systématiquement la chimiothérapie. Elles peuvent être prescrites seules, en association avec l’hormonothérapie ou combinées à la chimiothérapie selon le stade et le profil biologique de la tumeur. Certains conjugués anticorps-médicament intègrent même une chimiothérapie dans leur structure pour la délivrer directement au sein de la cellule tumorale.
Qu’est-ce qu’un conjugué anticorps-médicament (ADC) dans le traitement du cancer du sein ?
Un conjugué anticorps-médicament (ADC) est une molécule qui associe un anticorps ciblant les cellules cancéreuses à une substance de chimiothérapie. L’anticorps agit comme un vecteur de précision. Il se fixe sur la cellule tumorale et y libère directement le médicament. Le trastuzumab emtansine (T-DM1) est utilisé dans les cancers HER2 positifs, et le trastuzumab déruxtécan dans les cancers HER2 positifs ainsi que dans les cancers HER2-faible au stade métastatique.
Références bibliographiques
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À propos de l'auteur
Dr. Éric Sebban
Chirurgien gynécologique, sénologue et cancérologue à Paris
- Institut du Sein Henri Hartmann - Membre fondateur
- Centre de Chirurgie de la Femme Paris - Co-fondateur
- Pôle cancérologique - Groupe Ambroise Paré / Hartmann
Membre fondateur AFACS · Membre SFSPM · Membre SFOG · Membre SFCP
