Evolution de la chirurgie gynécologique et mammaire

Evolution de la chirurgie gynécologique et mammaire

Dans le domaine de l’oncologie mammaire, les techniques d’oncoplastie se sont généralisées de même que la technique du ganglion sentinelle.

La chirurgie minimale invasive se développe de plus en plus dans la pathologie bénigne.

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La biopsie mammaire – Modalité & intérêt dans le diagnostic du cancer du sein

La biopsie mammaire fait partie des examens complémentaires réalisés en cas de doute survenant lors des premiers examens de dépistage d’un cancer du sein.

 

Biopsie mammaire : qu’est-ce que c’est ?

La biopsie mammaire est un acte médical consistant à prélever des cellules ou tissus qui seront ensuite examinés en laboratoire d’anatomopathologie afin de déceler la présence éventuelle de cellules cancéreuses.

La biopsie est devenue indispensable dès lors que la mammographie ou l’échographie révèle une image suspecte. Les résultats d’une biopsie mammaire apportent de précieuses informations quant à la nature de la pathologie mammaire suspectée qu’il s’agisse d’une tumeur cancéreuse (maligne) ou non cancéreuse (bénigne). Elle est d’une aide inestimable pour affiner le diagnostic, et ainsi adapter la suite de la prise en charge (examens complémentaires, traitements, etc.).

 

Biopsie mammaire : quelles sont les modalités ?

Selon la nature de l’anomalie repérée lors du bilan sénologique (examen clinique des seins, mammographie, échographie mammaire), plusieurs types de biopsies mammaires peuvent être envisagés :

 

La ponction cytologique

Elle consiste à prélever des cellules dans le sein, à travers la peau, afin d’aider au diagnostic. Elle est généralement réalisée auprès d’un gynécologue, d’un chirurgien ou d’un radiologue, et ne nécessite pas d’hospitalisation ou d’anesthésie.

Bien que peu contraignante, on lui préfère la biopsie percutanée qui permet de prélever plus de tissu, et s’avère ainsi être plus précise pour le diagnostic.

 

La biopsie percutanée

Elle permet de prélever des tissus provenant de la masse découverte en mammographie ou échographie, à l’aide d’une aiguille à travers la peau.

Le diamètre de l’aiguille utilisée peut varier selon la taille et l’emplacement de la zone à ponctionner : on parle alors de microbiopsie (diamètre compris entre 3 et 5 mm) ou de macrobiopsie (diamètre compris entre 5 et 10 mm).

 

La biopsie stéréotaxique

Lorsque la lésion du sein est non palpable, peu visible en raison de sa petite taille ou que le sein présente des microcalcifications, le radiologue peut envisager de réaliser la biopsie sous guidage mammographique.

 

La biopsie échoguidée

Lorsque la lésion retrouvée est peu visible, non palpable, mais bien réceptive aux ultrasons, la réalisation d’une biopsie guidée par échographie peut alors être envisagée.

À la fin d’une biopsie, il peut être nécessaire de poser un « clip » (un repère sous forme d’agrafe métallique) afin de marquer l’endroit précis du prélèvement réalisé. Ce repérage est nécessaire en cas de décision de chirurgie mammaire.

Quelle que soit la nature de la biopsie, les cellules et tissus prélevés sont ensuite envoyés en laboratoire d’anatomopathologie pour être analysés au microscope. Cette étape est essentielle afin d’établir le diagnostic.

 

La biopsie chirurgicale

La biopsie chirurgicale est plus rarement effectuée. Elle est nécessaire lorsque la biopsie percutanée n’a pas été suffisante pour établir à elle seule le diagnostic de cancer (par exemple, dans le cas où le résultat de la biopsie percutanée est en contradiction avec les caractéristiques de l’image retrouvée lors de la mammographie ou l’échographie mammaire). Elle consiste à prélever une partie ou la totalité de la lésion observée, par chirurgie et sous anesthésie générale.

 

Comment se déroule une biopsie mammaire ?

Dans le cas d’une biopsie percutanée :

La biopsie percutanée ne nécessite pas de préparation particulière.

Le geste dure au maximum une heure, et ne nécessite pas d’hospitalisation, quelle que soit la technique utilisée. Le geste s’effectue sous anesthésie locale en hospitalisation de jour, ou en service de radiologie par un radiologue. Pour des raisons de sécurité, le geste peut être suivi d’un temps d’observation pouvant varier de 1 à 4 h.

Une biopsie peut nécessiter 2 ou 3 prélèvements.

Une légère douleur peut survenir dans les suites, disparaissant d’elle-même rapidement.

 

Dans le cas d’une biopsie chirurgicale :

La biopsie chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale, en ambulatoire (la patiente entre le matin et ressort le soir) ou dans le cadre d’une hospitalisation. Une consultation d’anesthésie préopératoire est nécessaire afin d’évaluer les risques liés à cette anesthésie.

Le prélèvement est analysé au microscope par un médecin anatomopathologiste durant l’anesthésie. On parle alors d’examen extemporané.

Les résultats permettent de savoir immédiatement si le prélèvement est de nature cancéreuse. Il permet de définir quel type de chirurgie est le mieux adapté à la patiente.

Si une chirurgie s’avère effectivement nécessaire, le chirurgien en informe aussitôt la patiente afin d’accélérer la prise en charge.

Cet examen extemporané est complété par un prélèvement de la pièce opératoire. Selon les résultats finaux, il sera peut-être nécessaire d’effectuer une reprise chirurgicale.

Quelle que soit la nature de la biopsie, il est indispensable de signaler au médecin toute prise médicamenteuse (anticoagulants, Aspirine, etc.) pouvant engendrer des complications (saignements, hématome).

Dans les jours suivant l’examen, il est important de signaler au médecin tout ce qui peut paraître suspect (douleur, saignement, gonflement, hématome, etc.)

 

La biopsie mammaire – Modalité & intérêt dans le diagnostic du cancer du sein
Cancer du sein triple négatif : diagnostic et traitements

Cancer du sein triple négatif : diagnostic et traitements

Les progrès en matière de diagnostic du cancer du sein permettent aujourd’hui de classifier les différentes tumeurs malignes. Les cancers du sein les plus fréquents sont hormono-dépendants (c’est-à-dire que les hormones jouent un rôle dans la prolifération des cellules cancéreuses), et permettent ainsi des traitements ciblés.

De nature plus agressive que les autres, et semblant moins réceptif aux traitements ciblés, le cancer du sein triple négatif représente environ 17 % des cancers du sein. Il toucherait plus particulièrement les femmes de moins de 40 ans non ménopausées.

 

Le diagnostic du cancer du sein triple négatif

Comme pour tout cancer du sein, le dépistage doit se faire sur la base de plusieurs examens : examen physique, et mammographie de dépistage. Les antécédents personnels et familiaux seront également recherchés. Ces premiers examens peuvent être complétés, en cas d’anomalie, par des examens complémentaires : échographie mammaire, biopsie mammaire, bilan sanguin, IRM, etc.

Mais c’est avec la biopsie que le diagnostic de cancer du sein triple négatif sera posé.

L’analyse immunohistochimique du statut des récepteurs hormonaux des cellules permet de diagnostiquer le cancer du sein triple négatif.

Cette analyse est effectuée par un laboratoire anatomopathologique sur une pièce de biopsie mammaire, qu’elle soit réalisée dans le cadre des examens complémentaires ou après analyse des tissus de la pièce opératoire.

Les trois éléments recherchés afin de pouvoir poser le diagnostic du cancer du sein triple négatif sont :

  • les récepteurs d’œstrogène,
  • les récepteurs de progestérone,
  • les récepteurs de la protéine HER2.

 

En l’absence de réponse de ces trois éléments (s’ils reviennent négatifs), on peut alors parler de cancer du sein triple négatif. Les cellules cancéreuses ne sont alors pas sensibles et influencées par les hormones.

 

Particularités du cancer du sein triple négatif

Le cancer du sein triple négatif est diagnostiqué le plus souvent chez des femmes jeunes et non ménopausées (moins de 40 ans), les femmes d’origine asiatique ou africaine.

Beaucoup de cancers du sein triple négatif sont diagnostic entre deux mammographies de dépistage régulièrement programmées, on parle alors de « cancer d’intervalle », ce qui requiert la plus grande vigilance.

Le cancer du sein triple négatif ne surexprime donc aucun des récepteurs hormonaux (œstrogène, progestérone) ni le récepteur HER2.

Il correspond à un statut immunohistochimique : les cellules cancéreuses ne contiennent aucun marqueur connu en leur surface, capable de répondre à une thérapie ciblée connue.

Le cancer du sein triple négatif regroupe ainsi plusieurs sortes de tumeurs cancéreuses de type et d’évolution différents. La plupart de ces tumeurs sont des carcinomes canalaires infiltrants de haut grade. Cependant, on peut aussi y retrouver d’autres types de cancer du sein de forme plus rare, avec un pronostic moins péjoratif (carcinome médullaire, carcinome sécrétant juvénile, carcinome apocrine, carcinome métaplasique…).

 

Traitement et évolution du cancer du sein triple négatif

La prise en charge thérapeutique pour le cancer du sein triple négatif comporte des similitudes avec le traitement de tous les cancers du sein.

Le traitement comprend souvent une chirurgie mammaire. Le type de chirurgie dépendra de la taille de la tumeur, de son emplacement, du type de tumeur et de sa possible propagation (chirurgie conservatrice ou tumorectomie, chirurgie non conservatrice ou mastectomie totale, mastectomie partielle, curage ganglionnaire…).

Une radiothérapie peut également être proposée dans les suites.

 

La chimiothérapie fait partie du traitement du cancer du sein triple négatif, et les mêmes associations chimiothérapeutiques que celles proposées dans les différents types de cancer du sein hormono-dépendants peuvent être envisagées.

En raison de l’absence de réponse aux récepteurs hormonaux et au récepteur HER2, le traitement par hormonothérapie serait inutile et n’est donc pas envisagé dans ce type de cancer.

 

Les risques de récidives précoces ou de métastases sont plus élevés avec le cancer du sein triple négatif. Un suivi rapproché est indispensable durant les 5 premières années post-diagnostic.

On rappelle que le cancer du sein triple négatif représente une faible proportion des cancers du sein (17 %). Cependant, ils sont responsables d’une plus grande proportion des décès survenant dans les cas de cancer du sein.

Le pic de récidive se situerait dans les 3 premières années, et diminuerait rapidement. Pour les autres types de cancer du sein, le risque de récidive est moins élevé, mais plus persistant au fils des ans.

 

Un suivi en alternance est généralement mis en place, permettant d’alterner les consultations entre le chirurgien, l’oncologue, et le radiothérapeute. Des examens complémentaires sont aussi effectués régulièrement (mammographie annuelle, etc.) pour s’assurer de l’absence d’anomalie ou de récidive.

Définition, modalités et intérêt de la mammographie

Le cancer du sein touche une femme sur 8. S’il est détecté et pris en charge tôt, le cancer du sein se guérit dans près de 9 cas sur 10. D’où l’importance de se faire suivre de façon rigoureuse afin d’identifier le plus tôt possible la moindre anomalie mammaire.

Le dépistage du cancer du sein repose sur deux examens complémentaires : la mammographie et l’échographie mammaire.

La mammographie est une radiographie des seins permettant d’obtenir, grâce aux rayons X, des images de l’intérieur du sein afin de détecter toute anomalie.

L’échographie permet, quant à elle, d’identifier plus précisément la nature d’une lésion identifiée par mammographie.

 

Mammographie : quand doit-on pratiquer cet examen ?

Une mammographie peut être proposée dans deux cas :

  1. Dans le cadre du dépistage d’un cancer du sein (mammographie de dépistage) ;
  2. En cas de symptômes présents chez la patiente (mammographie de diagnostic).

 

Mammographie de dépistage

La mammographie est l’un des premiers examens réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Elle permet de mettre en évidence à un stade encore précoce la moindre anomalie, même de petite taille, qu’elle soit ou non accompagnée de symptômes.

La mammographie de dépistage peut être pratiquée dans plusieurs cas :

  • Lorsqu’une masse suspecte est détectée après palpation,
  • Dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein (réalisé chez les femmes âgées de 50 et 74 ans),
  • Chez les patientes présentant des facteurs de risque (antécédents familiaux, personnels, etc.)

 

Mammographie de diagnostic

La mammographie de diagnostic, quant à elle, est proposée en cas de symptômes découverts par la patiente ou son médecin (rougeur de peau, écoulement mamelonnaire, palpation d’une grosseur, etc.).

 

L’échographie mammaire complémentaire

En cas d’anomalie décelée sur une mammographie, une échographie mammaire doit être effectuée afin d’analyser plus finement la nature de la lésion découverte. Cet examen est très souvent proposé en complément d’une mammographie puisqu’il contribue à établir le diagnostic d’une lésion mammaire maligne ou bénigne.

L’échographie permet, grâce aux ultrasons, de révéler les zones liquidiennes, les tissus mous, ainsi que les structures solides. Ces informations permettent d’améliorer les premiers résultats obtenus lors de la mammographie.

 

Préparation avant une mammographie

Il n’existe aucune préparation particulière avant de passer une mammographie.

On conseille cependant de ne pas appliquer de crème hydratante ou de parfum sur la poitrine avant l’examen, et de signaler toute prise médicamenteuse à l’équipe médicale.

Munissez-vous simplement de vos précédents clichés le jour de votre mammographie.

 

Mammographie : déroulement de l’examen

Cet examen se pratique dans un cabinet ou service de radiologie, par un médecin radiologue aidé d’un manipulateur en radiologie.

Après vous avoir correctement positionné sur l’appareil, la mammographie est réalisée en position debout, torse nu. Pour assurer des clichés de bonne qualité, il est nécessaire de comprimer chaque sein entre deux plaques afin de bien l’étaler. L’examen peut être désagréable et parfois légèrement douloureux chez certaines femmes, mais il ne dure que quelques secondes. Il ne comporte toutefois aucun risque pour la patiente. La procédure est nécessaire afin d’assurer une bonne lecture des images et éviter toute erreur engendrée par une superposition.

Dans le cas d’une mammographie bilatérale, on réalise les clichés un sein après l’autre.

Deux clichés par sein sont en général effectués afin de visualiser le sein sous différents angles : un de face, et un de côté.

L’examen complet (préparation, mise en place sur l’appareil, clichés) ne dure en général pas plus de 15 minutes.

Une échographie mammaire complémentaire est souvent proposée pour analyser plus en détail une anomalie décelée, ou quand les conditions de réalisation d’une mammographie sont difficiles (seins trop denses, jeune âge, grossesse, allaitement, etc.).

 

Mammographie : les résultats

La double lecture

La mammographie est un examen difficile à interpréter. Une double lecture augmente la fiabilité des résultats obtenus.

Aussi, dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, les clichés sont systématiquement lus par deux radiologues. La première lecture est effectuée lors de l’examen, dans le cabinet de radiologie. Les clichés sont ensuite envoyés à un deuxième radiologue en externe, afin de réaliser une seconde analyse (double lecture).

Les résultats définitifs sont prêts à être transmis environ 2 semaines après la mammographie.

 

La classification ACR

Les résultats d’une mammographie sont basés sur le système BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) qui consiste à classer les images en 6 catégories :

  • ACR 0 : en attente, des examens complémentaires sont nécessaires,
  • ACR 1 : mammographie normale,
  • ACR 2 : présence d’anomalies bénignes qui ne nécessitent ni surveillance ni examen complémentaire,
  • ACR 3 : présence d’une anomalie probablement bénigne, surveillance à court terme (3 ou 6 mois) conseillée
  • ACR 4 : présence d’une anomalie indéterminée ou suspecte
  • ACR 5 : présence d’une anomalie évocatrice d’un cancer

 

L’échographie mammaire complémentaire est indispensable pour obtenir des résultats complémentaires, et des informations déterminantes pour la suite de la prise en charge thérapeutique.

Une biopsie mammaire est réalisée dans le cas de résultats revenants ACR4 et ACR5.

 

Mammographie de dépistage : à quelle fréquence ?

La mammographie proposée dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein est à réaliser tous les 2 ans. Pendant ce laps de temps, il est recommandé d’observer une surveillance attentive de ses seins, et de consulter régulièrement votre médecin traitant et votre gynécologue. Une autopalpation régulière est nécessaire entre deux mammographies pour s’assurer de l’absence de toute anomalie.

Si toutefois des changements venaient à se manifester (grosseur dans le sein ou dans l’aisselle, rougeur, aspect « peau d’orange » de la peau du sein, rétraction mamelonnaire, écoulement anormal), une consultation auprès de votre médecin est vivement recommandée.

 

 

Définition, modalités et intérêt de la mammographie
Plaidoyer pour la reconstruction mammaire immédiate (en même temps que l’ablation du sein.)

Plaidoyer pour la reconstruction mammaire immédiate (en même temps que l’ablation du sein.)

La reconstruction mammaire immédiate présente de nombreux avantages, c’est pourquoi aujourd’hui de nombreux chirurgiens militent pour développer cette technique. L’indication d’une reconstruction mammaire immédiate doit être discutée lors de toute ablation du sein. La décision sera prise en fonction de la balance bénéfices / risques.

Cette intervention peut être réalisée par un seul chirurgien, qui fera la mastectomie et la reconstruction mammaire immédiate seul dans le même temps opératoire. Dans certaines équipes, l’intervention est réalisée par deux chirurgiens, l’un réalise l’ablation du sein et l’autre la reconstruction.

 

Avantages de la reconstruction mammaire immédiate

Les avantages de la reconstruction mammaire immédiate sont multiples. Tout d’abord, elle permet de ne pas se retrouver “sans sein” à la fin de l’intervention. Même si souvent elle nécessite certaines retouches esthétiques, cette reconstruction mammaire immédiate permet d’éviter la nécessité de la mise en place d’une prothèse mammaire externe dans le soutien gorge.

De plus, cette technique permet une chirurgie plus conservatrice. En effet, comme la reconstruction est immédiate, le chirurgien va pouvoir préserver une quantité plus importante de peau et l’utiliser lors de la reconstruction, c’est ce qu’on appelle la « Mastectomie avec conservation de l’étui cutané ».

Quand c’est possible, on pourra réaliser ce qu’on appelle une mastectomie avec conservation de l’aréole et du mamelon. C’est le type de mastectomie le plus conservateur possible et qui donne les meilleurs résultats esthétiques. Cette technique est utilisée en cas de chirurgie prophylactique (en l’absence de cancer, pour diminuer le risque de survenue de celui-ci) et dans certains types de cancer.

De manière générale, la reconstruction mammaire immédiate donne de meilleurs résultats esthétiques que la reconstruction mammaire secondaire, réalisée à distance de la mastectomie.

 

Inconvénients de la reconstruction immédiate

Il existe aussi quelques inconvénients liés à la reconstruction mammaire immédiate. Tout d’abord le temps de l’intervention est plus long qu’une mastectomie classique. Le taux de complication est aussi légèrement plus élevé. Mais un chirurgien qui pratique ce type d’intervention très régulièrement permet de vous offrir des conditions de sécurité optimale pour cette intervention.

La reconstruction mammaire immédiate nécessite aussi, en cas de cancer, de choisir assez rapidement sa technique de reconstruction. En effet, le traitement du cancer du sein ne devant pas être retardé, vous devrez prendre une décision rapide sur le type de reconstruction souhaitée.

Les familles de reconstruction mammaires immédiates sont les mêmes que pour les reconstructions mammaires secondaires (prothèse, lambeaux, injection de graisse….)

De façon générale, le taux de reconstruction mammaire immédiate en France est encore trop faible, c’est pourquoi les autorités de santé en font aujourd’hui une priorité pour améliorer la prise en charge des patientes. N’hésitez pas à en parler à votre chirurgien  lors de votre consultation.

Article écrit en collaboration avec le Docteur Benjamin Sarfati, Chirurgien Esthétique et Plastique.

Prévenir le risque de survenue du Cancer du Sein

Le Dr Sebban, Chirurgien gynécologique et cancérologue a conçu une infographie résumant les facteurs de risques et conseils de prévention pour adopter une bonne hygiène de vie et réduire le risque de survenue du cancer du sein

 

Prévenir-le-Cancer-du-Sein

 

Les Facteurs de risques:

1. Alcool
17% des cancers du sein sont dus à la consommation d’alcool en France : +1 verre par jour d’alcool augmente le risque de cancer du sein, il s’agit cependant d’un facteur de risque modéré.

 

2. Les femmes… mais pas seulement

Les hommes peuvent également développer un cancer du sein (une cause génétique chez l’homme devra être recherchée). Ces cas sont cependant rares, puisqu’ils représentent seulement 1% du nombre total de cancers du sein.

 

3. Obésité

Le cancer du sein reste une pathologie multifactorielle, le surpoids et l’obésité sont reconnus comme des facteurs de risque aggravants. Une alimentation saine et la pratique d’une activité physique sont fortement recommandés.

 

4. Radiation et Pollution

L’exposition à des radiations ionisantes* avant l’âge de 40 ans pourrait augmenter la probabilité d’apparition de la maladie, il en est de même pour les facteurs environnementaux que sont la pollution et la sédentarité.

* Le dépistage tel qu’il est proposé actuellement à savoir une mammographie tous les 2 ans (à partir de 50 ans) ne saurait etre considéré comme un facteur de risque contrairement à ce que certains détracteurs du dépistage voudraient laisser supposer.

 

5. Génétique

Environ 10% des cancers du sein sont d’origine génétique avec dans la grande majorité des cas la mutation du gène BRCA1 ou du BRCA2. La présence de mutations dans l’un de ces deux gènes expose les femmes concernées à un risque accru.

 

6. L’âge

L’âge moyen de diagnostic du cancer du sein est 61 ans. 75% des cancers du sein se déclarent après 50 ans.

 

Les Conseils de prévention:

1. Consultez votre médecin

Prenez conseil avec votre médecin pour vérifier s’il vous recommande une mammographie (tous les 2 ans)

 

2. Limiter sa consommation d’alcool

Réduisez au minimum votre consommation d’alcool

 

3.Faites du sport

Faire régulièrement de l’exercice réduit le développement des tumeurs du cancer du sein

 

4.Eviter d’être en surpoids

L’embonpoint et l’obésité sont souvent pointés du doigt comme facteur de risque pour nombre de cancers

 

5. Manger sainement

Améliorez vos habitudes de vie, mangez équilibré, entourez-vous de professionnels de la santé pour maîtriser votre poids.

 

6. Limiter les traitements hormonaux post-ménopause

Les hormones post-ménopausiques augmentent le niveau d’œstrogène dans le corps et donc le risque de cancer du sein.

 

Prévenir le risque de survenue du Cancer du Sein
La Maladie de Paget – une forme rare de cancer du sein

La Maladie de Paget – une forme rare de cancer du sein

Qu’est-ce qu’un kyste à l’ovaire ?

La Maladie de Paget du sein consiste en une colonisation de l’épiderme du mamelon par des cellules de Paget, elle a été décrite par Sir James Paget en 1874, il s’agit d’une forme rare de cancer du sein qui représente 1 à 3% des tumeurs mammaires et moins de 5% des cancers du sein de l’homme, souvent associée à un syndrome de Klinefelter.

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Transcription de la vidéo du Dr Sebban sur les avancées en chirurgie de cancer du sein

Nous allons voir quelles ont été les dernières avancées en chirurgie de cancer du sein ces 30 dernières années.

En 30 ans il y a eu une révolution : il y a trente ans une patiente qui avait un cancer du sein quelle que soit sa taille et quel que soit son agressivité avait une ablation du sein avec ablation de la chaîne ganglionnaire et toutes les conséquences qu’il en découle

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Chirurgie du cancer du sein : la mastectomie

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Les traitements du cancer du sein

Le traitement du cancer du sein repose principalement sur la chirurgie qui est le plus souvent complétée par une radiothérapie et/ou une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie.
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Cancers du sein : Les risques de rechute à 20ans

Une étude de grande ampleur (63 000 patientes, 15 ans de suivis) parue en Novembre 2017 dans le New England Journal of Medicine fait état d’un fort taux de récidive à long terme, allant de 10 à 41%, des cancers hormono-dépendants, au-delà des 5 années recommandées de traitement par Tamoxifène.
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