Ce qu’il faut retenir
La mastectomie prophylactique bilatérale est une chirurgie préventive proposée aux femmes à haut risque de cancer du sein, notamment en cas de mutation génétique. Elle permet de réduire très fortement le risque, sans le supprimer totalement.
- • Indiquée en cas de mutation BRCA ou d’antécédents familiaux importants.
- • Réduction du risque de cancer du sein de plus de 90 %.
- • Une reconstruction mammaire est souvent possible dans le même temps opératoire.
- • Peut être envisagée dès 30 ans selon le niveau de risque et l’histoire familiale.
- • Le risque n’est jamais nul : un suivi médical reste nécessaire après l’intervention.
Certaines femmes présentent un risque de cancer du sein nettement supérieur à celui observé dans la population générale en raison d’une mutation génétique identifiée, comme les gènes BRCA1 ou BRCA2, ou d’antécédents familiaux qui orientent vers une prédisposition. Quand le niveau de risque est jugé très élevé, une option peut être discutée : la mastectomie prophylactique bilatérale, autrement dit l’ablation préventive des deux seins. Cette intervention vise à réduire fortement la probabilité de développer un cancer du sein au cours de la vie.
Qu’est-ce qu’une mastectomie bilatérale prophylactique (ablation des deux seins) ?
La mastectomie bilatérale prophylactique est une chirurgie mammaire réalisée en prévention chez une femme qui ne présente pas de cancer du sein. L’intervention consiste à retirer la glande mammaire afin de diminuer le risque de survenue d’un cancer.
Elle est le plus souvent envisagée quand le risque de cancer du sein est très élevé, en particulier chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. Un historique familial très marqué peut aussi motiver cette stratégie.
Selon les études, la double mastectomie préventive réduit très fortement l’incidence du cancer du sein. Certaines analyses évoquent une diminution du risque supérieure à 90 %.
La protection n’est cependant jamais totale. Une petite quantité de tissu mammaire peut subsister après l’intervention.
À savoir
Même après une mastectomie prophylactique, un suivi médical reste nécessaire. Le risque de cancer du sein devient beaucoup plus faible, mais il n’est pas totalement nul.
Risque élevé de cancer du sein : les indications de la mastectomie bilatérale prophylactique
La mastectomie prophylactique est envisagée chez les femmes dont le risque de cancer du sein est considéré comme très élevé, en présence de :
- Mutation génétique identifiée, notamment BRCA1 ou BRCA2
- Certaines autres altérations génétiques associées à un risque important
- Antécédents familiaux multiples de cancer du sein
- Antécédents familiaux très évocateurs, même si aucune mutation n’a été retrouvée
Les mutations BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquentes. Elles peuvent être associées à un risque cumulé de cancer du sein estimé entre environ 60 % et 80 % au cours de la vie, alors que ce risque est d’environ 13 % dans la population générale. D’autres gènes de prédisposition peuvent aussi être impliqués comme PALB2, TP53, PTEN ou CDH1…
Cette stratégie de prévention est discutée au cas par cas lors d’une évaluation du risque qui repose sur plusieurs éléments : les antécédents familiaux, les résultats des analyses génétiques et des modèles de calcul du risque utilisés en oncogénétique.
À savoir
Les connaissances en génétique du cancer du sein évoluent rapidement. Un test génétique réalisé il y a plusieurs années peut ne pas avoir recherché certains gènes qui ont identifiés récemment. Dans les familles où plusieurs cancers du sein ou de l’ovaire sont survenus, une réévaluation peut être proposée si les analyses anciennes étaient négatives.
Quand envisager une mastectomie prophylactique bilatérale (double mastectomie préventive) ?
Lorsqu’un risque élevé de cancer du sein est détecté, deux approches sont habituellement discutées : une surveillance rapprochée ou une mastectomie prophylactique bilatérale.
La surveillance repose sur des consultations régulières, un bilan échomammographique et +/- une IRM mammaire. Ce suivi permet de détecter un cancer plus tôt si celui-ci apparaît. En revanche, il n’empêche pas la survenue de la maladie. La mastectomie prophylactique, elle, agit directement sur le tissu mammaire à risque.
Chez certaines femmes porteuses d’une mutation génétique, la chirurgie peut être envisagée à partir d’environ 30 ans, selon le niveau de risque et l’histoire familiale.
La décision est toujours très personnelle. Elle murit au fil des consultations et des échanges avec les spécialistes comme le Dr Eric Sebban.
La reconstruction mammaire est souvent proposée dans le même temps opératoire, on parle alors de reconstruction immédiate. L’enveloppe cutanée du sein peut souvent être conservée.
Décision d’ablation mammaire préventive : quel accompagnement ?
L’ablation préventive des deux seins peut être difficile à envisager. La situation est particulière : il s’agit d’une chirurgie importante réalisée chez une femme qui ne présente pas de maladie cancéreuse.
Plusieurs spécialistes peuvent ainsi intervenir dans le processus de réflexion :
- Un spécialiste en oncogénétique chargé d’évaluer le niveau de risque lié à l’histoire familiale et aux différentes mutations
- Un chirurgien spécialisé dans le cancer du sein comme le Dr Sebban
- Un cancérologue
- Parfois un psychologue
Ces consultations permettent de mieux comprendre les bénéfices attendus, les risques, les limites et les éventuels impacts sur la qualité de vie, de la chirurgie.
Risque élevé de cancer : faut-il faire une ablation des ovaires ?
Chez certaines femmes ayant une prédisposition génétique au cancer du sein et de l’ovaire, la prévention peut aussi inclure l’ablation prophylactique des ovaires et des trompes.
L’annexectomie permet de réduire le risque de cancer de l’ovaire. Elle peut aussi contribuer à diminuer le risque de cancer du sein. Cette intervention concerne surtout les femmes porteuses de mutations BRCA1, BRCA2 ou certains gènes associés à un risque de cancer de l’ovaire. Elle est généralement discutée à partir de 40 ans, notamment lorsque l’historique familial comporte des cas de cancer ovarien.
Comme pour la mastectomie prophylactique, la décision est discutée au cas par cas avec l’équipe médicale.
Questions fréquentes sur la mastectomie prophylactique bilatérale
Une double mastectomie préventive supprime-t-elle totalement le risque de cancer ?
Non. La mastectomie prophylactique bilatérale diminue très fortement le risque de cancer du sein. Un faible risque persiste, car une petite quantité de tissu mammaire peut rester après l’intervention.
À partir de quel âge peut-on envisager une mastectomie prophylactique ?
Chez les femmes porteuses d’une mutation génétique comme BRCA1 ou BRCA2, la chirurgie peut être discutée à partir d’environ 30 ans, en fonction du niveau de risque et de l’histoire familiale.
Peut-on reconstruire les seins après une ablation préventive ?
Oui. Une reconstruction mammaire est souvent proposée dans le même temps opératoire que la mastectomie prophylactique. Elle peut être réalisée avec des implants ou avec les propres tissus de la patiente.
Une surveillance peut-elle remplacer l’ablation préventive des deux seins ?
Oui. Chez certaines femmes à haut risque, une surveillance clinique et radiologique renforcée peut être proposée. Elle permet de détecter un cancer plus tôt mais ne réduit pas le risque d’apparition de la maladie.
L’ablation des ovaires prophylactique est-elle systématiquement nécessaire en cas de risque élevé de cancer ?
Non. L’annexectomie prophylactique est discutée surtout chez les femmes présentant une mutation génétique associée à un risque élevé de cancer de l’ovaire. La décision dépend de l’âge, du projet familial et du niveau de risque individuel.
À propos de l'auteur
Dr. Éric Sebban
Chirurgien gynécologique, sénologue et cancérologue à Paris
- Institut du Sein Henri Hartmann - Membre fondateur
- Centre de Chirurgie de la Femme Paris - Co-fondateur
- Pôle cancérologique - Groupe Ambroise Paré / Hartmann
Membre fondateur AFACS · Membre SFSPM · Membre SFOG · Membre SFCP
