La Chimiothérapie dans le traitement du cancer du sein

La Chimiothérapie dans le traitement du cancer du sein

La chimiothérapie est l’un des traitements de référence du cancer du sein. Elle n’est pas systématique et généralement proposée aux patientes présentant un taux de récidive élevé.

La décision d’administrer une chimiothérapie est prise en fonction du stade du cancer du sein, de l’âge de la patiente, de l’histoire de la maladie, des antécédents médicaux et chirurgicaux, etc.

 

Chimiothérapie et cancer du sein

Modalités

La chimiothérapie peut être proposée avant ou après la chirurgie. Dans la plupart des cas, ce traitement est réalisé après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante). Son objectif est de limiter les risques de récidive. Elle est souvent suivie d’une radiothérapie, et peut être associée à une thérapie ciblée ou une hormonothérapie. Dans ce schéma, les cures de chimiothérapie débutent rapidement dans les premiers mois qui suivent la chirurgie du cancer du sein.

 

Lorsque le volume de la tumeur est trop important, l’équipe médicale peut décider d’administrer la chimiothérapie avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante). Cela permet de réduire la taille de la masse cancéreuse pour permettre par la suite une chirurgie conservatrice du sein. La chimiothérapie néoadjuvante est notamment retenue comme traitement du cancer inflammatoire du sein.

La chimiothérapie peut être envisagée de façon adjuvante ou néoadjuvante dans le traitement du carcinome infiltrant.

Elle est l’un des traitements de référence du cancer du sein avancé, qui repose surtout sur des traitements médicamenteux (chimiothérapie, thérapie ciblée, et possible hormonothérapie) afin de ralentir l’évolution de la propagation des cellules cancéreuses.

 

Mode d’administration

La chimiothérapie peut être prise sous forme orale (per os) ou par voie injectable (intraveineuse). Les médicaments circulent par flux sanguin et  agit sur l’ensemble du corps : on parle alors de traitement systémique.

Le mode d’administration le plus fréquent est par voie injectable. Plusieurs cycles sont prévus, selon une fréquence déterminée au préalable avec l’équipe médicale et selon les associations médicamenteuses retenues.

La mise en place d’une chambre implantable (port-à-cath) sous la peau au niveau du thorax est courante. Celle-ci est reliée à un cathéter installé dans une grosse veine. L’opération est réalisée sous anesthésie locale avant de débuter les cycles de chimiothérapie, pour faciliter les injections et limiter les séquelles engendrées par des piqûres répétées dans les veines.

 

Chimiothérapie : les principaux traitements

 

Les principaux agents-chimiothérapeutiques utilisés dans les protocoles de chimiothérapie sont :

 

  • les agents intercalants (Adriamycine, Epirubicine) ;
  • les alkylants (Carboplatine, Oxaliplatine, etc.) ;
  • les antimétabolites (5 — Fluorouracile, Capécitabine, antagonistes puriques ou foliques) ;
  • les poisons du fuseau (Vinorelbine, Taxanes, Eribuline).

 

Traitement du cancer du sein précoce

Pour les cancers du sein précoce (stade 1A, 1B ou 2A) et les cancers du sein localement avancé (stade 2 B, 3 A, 3 B ou 3 C) qui présentent un taux de récidive important, l’oncologue peut proposer plusieurs associations médicamenteuses. Celles-ci sont plus efficaces que l’administration d’un seul médicament.

 

Traitement du cancer du sein avancé

Le cancer du sein de stade 4 avancé sous-entend que les cellules cancéreuses se sont propagées à d’autres parties du corps (métastases). On administre souvent un seul médicament, qui présente plus de bénéfices pour la patiente. Il n’existe pas de protocole standard. Les cures de chimiothérapie sont proposées par le médecin et administrées tant que la tolérance est correcte. Si la patiente présente trop d’effets secondaires, alors l’oncologue peut proposer un autre agent chimiothérapeutique.

Les thérapies ciblées

Une thérapie ciblée peut compléter la chimiothérapie. Elle cible de façon très sélective les cellules cancéreuses selon une des caractéristiques (protéine, gène, récepteur) influant le développement de la tumeur. Ces thérapies ciblées entraînent en général moins d’effets secondaires que les chimiothérapies auxquelles elles sont associées.

Lorsque les résultats anatomopathologiques de la tumeur du sein retrouvent une expression de la protéine Her2 positive, on peut adjoindre à la chimiothérapie un traitement par Trastuzumab (Herceptin).

 

Les essais cliniques

L’oncologue peut occasionnellement proposer à certaines patientes de participer à un essai clinique afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de nouvelles associations médicamenteuses. Cette éventualité est à discuter en consultation.

 

Chimiothérapie et cancer du sein : les effets secondaires

La chimiothérapie peut provoquer des effets secondaires, selon les patientes. Les plus fréquents sont :

  • fatigue ;
  • nausées, vomissements ;
  • inflammation buccale, aphtes ;
  • alopécie (chute de cheveux temporaire) ;
  • perturbation du cycle menstruel ;
  • modification unguéale (des ongles) ;
  • troubles cutanés ;
  • fourmillements dans les extrémités des membres ;
  • perturbation de la formule sanguine.

 

En présence de ces symptômes, des traitements complémentaires sont prescrits tels que des antiémétiques (anti-vomissement), antibiotiques (en cas d’infection), facteurs de stimulation des colonies de granulocytes (pour stimuler le développement des globules blancs), EPO, etc.

L’équipe médicale peut aussi conseiller aux patientes des équipements complémentaires comme le port d’un casque ou de chaussons réfrigérants pour limiter l’alopécie et les anomalies unguéales.

En cas d’apparition d’un ou plusieurs de ces symptômes ou de fièvre pendant le traitement du cancer du sein par chimiothérapie, il convient d’en faire part à votre médecin le plus rapidement possible.

Evolution de la chirurgie gynécologique et mammaire

Dans le domaine de l’oncologie mammaire, les techniques d’oncoplastie se sont généralisées de même que la technique du ganglion sentinelle.

La chirurgie minimale invasive se développe de plus en plus dans la pathologie bénigne.

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Cancer du sein triple négatif : diagnostic et traitements

Cancer du sein triple négatif : diagnostic et traitements

Les progrès en matière de diagnostic du cancer du sein permettent aujourd’hui de classifier les différentes tumeurs malignes. Les cancers du sein les plus fréquents sont hormono-dépendants (c’est-à-dire que les hormones jouent un rôle dans la prolifération des cellules cancéreuses), et permettent ainsi des traitements ciblés.

De nature plus agressive que les autres, et semblant moins réceptif aux traitements ciblés, le cancer du sein triple négatif représente environ 17 % des cancers du sein. Il toucherait plus particulièrement les femmes de moins de 40 ans non ménopausées.

 

Le diagnostic du cancer du sein triple négatif

Comme pour tout cancer du sein, le dépistage doit se faire sur la base de plusieurs examens : examen physique, et mammographie de dépistage. Les antécédents personnels et familiaux seront également recherchés. Ces premiers examens peuvent être complétés, en cas d’anomalie, par des examens complémentaires : échographie mammaire, biopsie mammaire, bilan sanguin, IRM, etc.

Mais c’est avec la biopsie que le diagnostic de cancer du sein triple négatif sera posé.

L’analyse immunohistochimique du statut des récepteurs hormonaux des cellules permet de diagnostiquer le cancer du sein triple négatif.

Cette analyse est effectuée par un laboratoire anatomopathologique sur une pièce de biopsie mammaire, qu’elle soit réalisée dans le cadre des examens complémentaires ou après analyse des tissus de la pièce opératoire.

Les trois éléments recherchés afin de pouvoir poser le diagnostic du cancer du sein triple négatif sont :

  • les récepteurs d’œstrogène,
  • les récepteurs de progestérone,
  • les récepteurs de la protéine HER2.

 

En l’absence de réponse de ces trois éléments (s’ils reviennent négatifs), on peut alors parler de cancer du sein triple négatif. Les cellules cancéreuses ne sont alors pas sensibles et influencées par les hormones.

 

Particularités du cancer du sein triple négatif

Le cancer du sein triple négatif est diagnostiqué le plus souvent chez des femmes jeunes et non ménopausées (moins de 40 ans), les femmes d’origine asiatique ou africaine.

Beaucoup de cancers du sein triple négatif sont diagnostic entre deux mammographies de dépistage régulièrement programmées, on parle alors de « cancer d’intervalle », ce qui requiert la plus grande vigilance.

Le cancer du sein triple négatif ne surexprime donc aucun des récepteurs hormonaux (œstrogène, progestérone) ni le récepteur HER2.

Il correspond à un statut immunohistochimique : les cellules cancéreuses ne contiennent aucun marqueur connu en leur surface, capable de répondre à une thérapie ciblée connue.

Le cancer du sein triple négatif regroupe ainsi plusieurs sortes de tumeurs cancéreuses de type et d’évolution différents. La plupart de ces tumeurs sont des carcinomes canalaires infiltrants de haut grade. Cependant, on peut aussi y retrouver d’autres types de cancer du sein de forme plus rare, avec un pronostic moins péjoratif (carcinome médullaire, carcinome sécrétant juvénile, carcinome apocrine, carcinome métaplasique…).

 

Traitement et évolution du cancer du sein triple négatif

La prise en charge thérapeutique pour le cancer du sein triple négatif comporte des similitudes avec le traitement de tous les cancers du sein.

Le traitement comprend souvent une chirurgie mammaire. Le type de chirurgie dépendra de la taille de la tumeur, de son emplacement, du type de tumeur et de sa possible propagation (chirurgie conservatrice ou tumorectomie, chirurgie non conservatrice ou mastectomie totale, mastectomie partielle, curage ganglionnaire…).

Une radiothérapie peut également être proposée dans les suites.

 

La chimiothérapie fait partie du traitement du cancer du sein triple négatif, et les mêmes associations chimiothérapeutiques que celles proposées dans les différents types de cancer du sein hormono-dépendants peuvent être envisagées.

En raison de l’absence de réponse aux récepteurs hormonaux et au récepteur HER2, le traitement par hormonothérapie serait inutile et n’est donc pas envisagé dans ce type de cancer.

 

Les risques de récidives précoces ou de métastases sont plus élevés avec le cancer du sein triple négatif. Un suivi rapproché est indispensable durant les 5 premières années post-diagnostic.

On rappelle que le cancer du sein triple négatif représente une faible proportion des cancers du sein (17 %). Cependant, ils sont responsables d’une plus grande proportion des décès survenant dans les cas de cancer du sein.

Le pic de récidive se situerait dans les 3 premières années, et diminuerait rapidement. Pour les autres types de cancer du sein, le risque de récidive est moins élevé, mais plus persistant au fils des ans.

 

Un suivi en alternance est généralement mis en place, permettant d’alterner les consultations entre le chirurgien, l’oncologue, et le radiothérapeute. Des examens complémentaires sont aussi effectués régulièrement (mammographie annuelle, etc.) pour s’assurer de l’absence d’anomalie ou de récidive.

Plaidoyer pour la reconstruction mammaire immédiate (en même temps que l’ablation du sein.)

La reconstruction mammaire immédiate présente de nombreux avantages, c’est pourquoi aujourd’hui de nombreux chirurgiens militent pour développer cette technique. L’indication d’une reconstruction mammaire immédiate doit être discutée lors de toute ablation du sein. La décision sera prise en fonction de la balance bénéfices / risques.

Cette intervention peut être réalisée par un seul chirurgien, qui fera la mastectomie et la reconstruction mammaire immédiate seul dans le même temps opératoire. Dans certaines équipes, l’intervention est réalisée par deux chirurgiens, l’un réalise l’ablation du sein et l’autre la reconstruction.

 

Avantages de la reconstruction mammaire immédiate

Les avantages de la reconstruction mammaire immédiate sont multiples. Tout d’abord, elle permet de ne pas se retrouver “sans sein” à la fin de l’intervention. Même si souvent elle nécessite certaines retouches esthétiques, cette reconstruction mammaire immédiate permet d’éviter la nécessité de la mise en place d’une prothèse mammaire externe dans le soutien gorge.

De plus, cette technique permet une chirurgie plus conservatrice. En effet, comme la reconstruction est immédiate, le chirurgien va pouvoir préserver une quantité plus importante de peau et l’utiliser lors de la reconstruction, c’est ce qu’on appelle la « Mastectomie avec conservation de l’étui cutané ».

Quand c’est possible, on pourra réaliser ce qu’on appelle une mastectomie avec conservation de l’aréole et du mamelon. C’est le type de mastectomie le plus conservateur possible et qui donne les meilleurs résultats esthétiques. Cette technique est utilisée en cas de chirurgie prophylactique (en l’absence de cancer, pour diminuer le risque de survenue de celui-ci) et dans certains types de cancer.

De manière générale, la reconstruction mammaire immédiate donne de meilleurs résultats esthétiques que la reconstruction mammaire secondaire, réalisée à distance de la mastectomie.

 

Inconvénients de la reconstruction immédiate

Il existe aussi quelques inconvénients liés à la reconstruction mammaire immédiate. Tout d’abord le temps de l’intervention est plus long qu’une mastectomie classique. Le taux de complication est aussi légèrement plus élevé. Mais un chirurgien qui pratique ce type d’intervention très régulièrement permet de vous offrir des conditions de sécurité optimale pour cette intervention.

La reconstruction mammaire immédiate nécessite aussi, en cas de cancer, de choisir assez rapidement sa technique de reconstruction. En effet, le traitement du cancer du sein ne devant pas être retardé, vous devrez prendre une décision rapide sur le type de reconstruction souhaitée.

Les familles de reconstruction mammaires immédiates sont les mêmes que pour les reconstructions mammaires secondaires (prothèse, lambeaux, injection de graisse….)

De façon générale, le taux de reconstruction mammaire immédiate en France est encore trop faible, c’est pourquoi les autorités de santé en font aujourd’hui une priorité pour améliorer la prise en charge des patientes. N’hésitez pas à en parler à votre chirurgien  lors de votre consultation.

Article écrit en collaboration avec le Docteur Benjamin Sarfati, Chirurgien Esthétique et Plastique.

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