La reconstruction mammaire : Les différentes techniques chirurgicales
La reconstruction mammaire est une des étapes de la prise en charge du cancer du sein. Elle est proposée à la suite d’une mastectomie, mais n’est pas obligatoire. Elle peut avoir lieu en même temps que l’ablation du sein : c’est la reconstruction mammaire immédiate. Lorsque ce geste est réalisé à distance de la chirurgie non conservatrice du sein, on parle alors de reconstruction mammaire différée.
Cancer du sein et reconstruction mammaire
Le choix d’une reconstruction mammaire immédiate ou différée peut dépendre de plusieurs facteurs. Si le cancer du sein nécessite une reprise chirurgicale ou la réalisation d’une radiothérapie, il sera nécessaire d’effectuer la reconstruction du sein de façon différée.
En revanche, si le protocole de soins n’inclut pas de traitement adjuvant particulier, la décision est à prendre en concertation avec l’équipe médicale chargée de votre dossier afin d’évoquer les bénéfices et limites de chaque procédure.
Les méthodes les plus fréquemment proposées pour reconstruire le sein consistent à poser une prothèse rétropectorale (derrière le muscle pectoral) ou à utiliser des tissus d’autres parties du corps (reconstruction par lambeau). La reconstruction mammaire est généralement complétée d’une seconde intervention, à distance, afin de reconstruire la Plaque Aréolo-Mamelonnaire (PAM).
Reconstruction mammaire : la technique par prothèse
Cette technique consiste à insérer un implant (ou prothèse) sous le muscle pectoral pour remodeler le sein. La prothèse est glissée au travers de la cicatrice de mastectomie déjà existante. Cette intervention ne génère donc pas de cicatrice supplémentaire. Lorsque la pose de l’implant ne nécessite pas d’expansion au préalable, on parle de reconstruction en une étape.
La reconstruction par prothèse rétropectorale nécessite parfois de détendre progressivement la peau et le tissu du thorax. L’opération consiste alors à placer dans un premier temps un expandeur (ce geste peut être prévu lors de la mastectomie) pour gonfler progressivement le volume de cette prothèse temporaire par des injections de sérum physiologique. Une fois le volume souhaité atteint, une deuxième chirurgie permet de remplacer la prothèse temporaire par un implant définitif.
Les suites de cette intervention sont souvent simples, le temps d’hospitalisation est court et il peut persister une gêne ou une sensibilité pendant quelques jours.
Reconstruction mammaire : la technique par lambeau
La reconstruction mammaire par lambeau consiste à utiliser des tissus provenant d’autres parties du corps pour modeler le sein.
Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal
La technique implique d’inciser la peau du dos afin de décrocher le muscle grand dorsal. Ce muscle n’est pas indispensable et ne nuit pas à la mobilité de l’épaule ou du thorax. L’intervention vise à faire pivoter ce muscle vers la poitrine pour reconstruire le sein.
Lorsque l’on n’utilise pas de prothèse, on parle de reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal autologue. Le muscle dorsal, ainsi que quelques zones graisseuses, sont prélevés pour définir le volume du sein. La méthode nécessite cependant plusieurs mois d’attente avant d’obtenir un volume du sein définitif.
La reconstruction par lambeau de grand dorsal peut-être couplée à une pose de prothèse. Le muscle dorsal sert à recouvrir celle-ci. Cette technique permet d’obtenir un galbe très naturel de la poitrine, avec parfois un effet légèrement ptosé, comme le serait une poitrine naturelle.
Les suites opératoires sont un peu plus longues que pour une reconstruction par prothèse. Un drain dorsal peut être nécessaire durant quelques jours. Les complications principales à la suite de ce type d’intervention sont rares, mais peuvent comprendre des nécroses et des séromes dorsaux (lymphocèles ou accumulation de lymphe). Une rééducation par kinésithérapie est parfois prescrite pour obtenir une récupération optimale.
Reconstruction par lambeau abdominal
Cette méthode permet de transférer un lambeau horizontal de la peau et de la graisse sous-cutanée du bas du ventre au niveau du thorax pour recréer un volume mammaire.
Ce lambeau est gardé vivant grâce aux vaisseaux portés du muscle grand droit. Si ces vaisseaux sont sectionnés pour être resuturés à des vaisseaux du thorax, on parle de TRAM libre (ou turbo TRAM). En revanche, lorsque ces vaisseaux sont conservés, on parle de TRAM unipédiculé (utilisation d’un seul muscle grand droit) ou bi pédiculé (utilisation des deux muscles grands droits).
Lorsque le muscle grand droit reste positionné sur l’abdomen, et que seuls les vaisseaux, la peau et la graisse abdominale sont utilisés, on parle de DIEP. Le DIEP évite une nouvelle cicatrice dans la région abdominale.
La reconstruction par lambeau abdominal étant complexe et plus longue que les autres méthodes, des complications plus importantes sont susceptibles de survenir. Celles-ci peuvent comprendre une phlébite, une embolie pulmonaire, des pertes de sang importantes, des douleurs abdominales, une nécrose du lambeau ou de la paroi abdominale, une éventration, etc.).
À la suite d’une reconstruction mammaire, on recommande une intervention pour corriger la symétrie et obtenir une poitrine harmonieuse.
Reconstruction mammaire du mamelon
La reconstruction du mamelon permet de recréer une aréole et un mamelon afin de donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.
La reconstruction du mamelon est effectuée selon deux méthodes : la greffe (à partir de la moitié du mamelon du sein controlatéral), ou le lambeau local (à partir d’un morceau de peau du sein reconstruit pour créer un volume).
L’aréole, quant à elle, est reconstruite par prélèvement d’un morceau de peau plus pigmenté naturellement (intérieur de la cuisse) ou grâce au tatouage ou à la dermopigmentation. Les suites opératoires sont simples.
Le choix de la méthode de reconstruction mammaire est à discuter avec le chirurgien, en fonction du dossier de chaque patiente. Le type de cancer, les traitements retenus, ainsi que les souhaits de la patiente sont des éléments à prendre en compte avant de retenir une indication.
Le Docteur Eric Sebban est chirurgien gynécologue et cancérologue, spécialisé en chirurgie gynécologique, mammaire et cancérologique.
