Chirurgie du cancer du sein : la mastectomie

Chirurgie du cancer du sein : la mastectomie

- août 25, 2018
Chirurgie du cancer du sein : la mastectomie
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Les traitements du cancer du sein

Le traitement du cancer du sein repose principalement sur la chirurgie qui est le plus souvent complétée par une radiothérapie et/ou une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie.

  

Les différents types de chirurgie

On distingue principalement deux types d’intervention chirurgicale dans le cancer du sein :

 

1) La chirurgie mammaire dite conservatrice ou « tumorectomie » consiste le plus souvent à retirer uniquement la tumeur, avec une marge de tissus sains qui l’entourent, tout en conservant la plus grande partie du sein. Les indications concernaient au départ les petites tumeurs uniques mais se sont progressivement élargies aux tumeurs même volumineuses grâce à l’apport de l’oncoplastie ainsi qu’aux tumeurs multiples à conditions qu’elles soient proches les unes des autres. On parle de « quadrantectomie » ou « mastectomie segmentaire » en cas de traitement conservateur élargi, conduisant à l’ablation d’environ un quart du sein. La chirurgie conservatrice est toujours accompagnée de radiothérapie.

 

2) La chirurgie mammaire non conservatrice consiste à enlever la totalité du sein, y compris l’aréole et le mamelon. On distingue la mastectomie totale isolée (sans ablation des ganglions lymphatiques), de la mastectomie totale avec curage axillaire des ganglions lymphatiques.

 

La mastectomie totale
source : (1)

La mastectomie radicale modifiée
source : (1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le traitement conservateur (tumorectomie) est devenu le traitement de référence avec un taux de recours dépassant 70 % dans une grande majorité d’établissements (3). La décision du type d’intervention adoptée dépendra cependant de la taille de la tumeur, de sa localisation, et se fera en accord avec la patiente.

 

La mastectomie en pratique – les modalités : 

Une chirurgie du sein doit être anticipée et faire l’objet d’un dialogue avec l’ensemble des intervenants du parcours de soin : chirurgien, oncologue, psychologue, kinésithérapeute…

De nombreuses questions telles que la reconstruction mammaire ou les troubles psychologiques associés (modification de l’apparence physique, trouble de l’image et/ou de l’estime de soi, discussion avec le conjoint…) permettent d’accompagner le geste d’autant mieux qu’elles seront abordées précocement.

En cas de tumorectomie, la lésion devra être précisément localisée avant la chirurgie. Pour cela est réalisé un marquage dit « repérage » de la tumeur avant le geste. Celui-ci peut se faire soit à l’aide d’un fil métallique très fin, soit simplement au feutre.

La chirurgie du sein se réalise sous anesthésie générale.

Le mode d’hospitalisation classique est actuellement battu en brèche par la chirurgie dite ambulatoire qui voit ses indications s’élargir au fur et à mesure.

L’exérèse d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques est le plus souvent indiqué afin de déterminer précisément le niveau d’extension de la tumeur. Celle-ci peut se faire selon deux techniques, réalisées le plus souvent dans le même temps que la chirurgie du sein :

1) Le ganglion sentinelle : ablation et analyse d’un ou deux ganglions, les plus proches de la tumeur, repérés par injection d’un colorant radioactif injecté la veille de l’intervention. Si les ganglions retirés présentent des cellules cancéreuses, le geste sera complété d’un curage axillaire.

2) Le curage axillaire : ablation d’emblée l’ensemble des ganglions de la chaîne de drainage.

 

À la suite de l’intervention, la tumeur retirée est analysée par un anatomo-pathologiste et les résultats permettront de déterminer la nature des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée). Les marges de sécurité de tissus prélevés autour de la tumeur sont également analysées : si des cellules cancéreuses sont observées, une seconde intervention pourra être nécessaire, pour élargir la résection.

 

La reconstruction mammaire :

La reconstruction mammaire peut parfois se faire dans le même temps opératoire, mais reste le plus souvent réalisée à distance de la première intervention. Elle peut se faire soit par la mise en place d’une prothèse  (implant mammaire) soit par comblement à l’aide de tissus prélevés sur une autre partie du corps (reconstruction par lambeau  musculo cutané). Quelle que soit la technique, deux ou trois interventions sont le plus souvent nécessaires avec des intervalles de 3 à 6 mois. Toutes ces interventions sont prises en charge à 100 % dans le cadre de l’ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l’Assurance maladie.

Le chirurgien aiguillera la patiente sur le type de reconstruction possible. Cette discussion se fera dès le choix de l’intervention du sein déterminé.

Dans l’attente d’une chirurgie réparatrice ou bien en alternative de ce type d’intervention, une prothèse mammaire externe peut être prescrite.

 

Les suites opératoires :

Douleurs, hématome et fatigue sont fréquents dans les jours qui suivent l’intervention.

Une infirmière réalisera les soins de cicatrices dans les premières semaines après la chirurgie et enlèvera les fils ou agrafes en regard de la cicatrice s’il y a lieu. Tout signe d’inflammation voire d’infection locale doit faire l’objet d’une consultation chez le médecin (rougeur, chaleur, écoulement…).

En cas de curage axillaire, les patientes peuvent souffrir d’un déficit de drainage lymphatique du membre supérieur appelé « lymphœdème » se traduisant par un volumineux œdème du bras. Le traitement du lymphœdème nécessite le port d’une manchette de contention élastique et la surélévation du bras.

Des séances de rééducation par kinésithérapie sont le plus souvent nécessaires pour lutter contre la raideur articulaire et musculaire de l’épaule souvent causées par la chirurgie.

Des troubles de la sensibilité de la face interne du bras peuvent apparaître, mais régressent généralement en 6 à 12 mois.

Enfin, un suivi psychologique avant et après l’intervention est fortement conseillé. Des troubles psychologiques variés peuvent survenir dans les suites de l’intervention et régressent le plus souvent rapidement s’ils sont bien pris en charge.

 

BIBLIOGRAPHIE :

  1. Institut National du cancer : la mastectomie :

http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Chirurgie-tumorectomie-et-mastectomie/Mastectomie

 

  1. Guide infos-Patient HAS 2010 sur la prise en charge des cancers du sein:

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-09/ald_30_gp_ksein_vd_2010-09-27_16-51-2_493.pdf

 

  1. Variations des pratiques chirurgicales dans la prise en charge des cancers du sein en France: Rapport de l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé)

http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/226-variations-des-pratiques-chirurgicales-dans-la-prise-en-charge-des-cancers-du-sein-en-france.pdf

Publié par Docteur Eric Sebban