La mastectomie : l’une des chirurgies du cancer du sein
Le traitement du cancer du sein repose principalement sur la chirurgie qui est le plus souvent complétée par une radiothérapie et/ou une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie.
Les différents types de chirurgie du sein
On distingue principalement deux types d’intervention chirurgicale dans le cancer du sein :
1) La chirurgie mammaire dite conservatrice ou « tumorectomie » consiste le plus souvent à retirer uniquement la tumeur, avec une marge de tissus sains qui l’entourent, tout en conservant la plus grande partie du sein. Les indications concernaient au départ les petites tumeurs uniques mais se sont progressivement élargies aux tumeurs même volumineuses grâce à l’apport de l’oncoplastie ainsi qu’aux tumeurs multiples à conditions qu’elles soient proches les unes des autres. On parle de quadrantectomie ou « mastectomie segmentaire » en cas de traitement conservateur élargi, conduisant à l’ablation d’environ un quart du sein. Cette intervention est aussi connue sous le nom d’exérèse locale élargie. La quadrantectomie concerne en effet une zone plus large du sein que la tumorectomie. Elle est donc plutôt envisagée en cas de tumeur mammaire plus étendue. La chirurgie conservatrice est toujours accompagnée de radiothérapie.
2) La chirurgie mammaire non conservatrice consiste à enlever la totalité du sein (ablation du sein, on parle de “mastectomie“), y compris l’aréole et le mamelon. On distingue la mastectomie totale isolée (sans ablation des ganglions lymphatiques), de la mastectomie totale avec curage axillaire des ganglions lymphatiques.
Le traitement conservateur (tumorectomie) est devenu le traitement de référence avec un taux de recours dépassant 70 % dans une grande majorité d’établissements (3). La décision du type d’intervention adoptée dépendra cependant de la taille de la tumeur, de sa localisation, et se fera en accord avec la patiente.
Avant l’intervention de la mastectomie : consultation préopératoire
La consultation préopératoire permet au chirurgien d’expliquer le déroulement de l’intervention ainsi que les suites opératoires. Ce rendez-vous est aussi l’occasion de poser toutes les questions que vous souhaitez.
Une consultation auprès d’un médecin anesthésiste est programmée jusqu’à 48 heures avant le geste afin de s’assurer de l’absence de contre-indications à l’anesthésie et choisir la solution ma plus adaptée au geste et à l’état de santé général des patientes.
Dans ces conditions, un interrogatoire détaillé sera conduit pour connaître vos antécédents familiaux, médicaux, vos allergies, votre consommation tabagique, etc.
Un bilan sanguin est généralement prescrit durant ce rendez-vous.
La mastectomie en pratique – les modalités de l’ablation du sein
Une chirurgie du sein doit être anticipée et faire l’objet d’un dialogue avec l’ensemble des intervenants du parcours de soin : chirurgien, oncologue, psychologue, kinésithérapeute…
De nombreuses questions telles que la reconstruction mammaire ou les troubles psychologiques associés (modification de l’apparence physique, trouble de l’image et/ou de l’estime de soi, discussion avec le conjoint…) permettent d’accompagner le geste d’autant mieux qu’elles seront abordées précocement.
En cas de tumorectomie, la lésion devra être précisément localisée avant la chirurgie. Pour cela est réalisé un marquage dit « repérage » de la tumeur avant le geste. Celui-ci peut se faire soit à l’aide d’un fil métallique très fin, soit simplement au feutre.
La chirurgie du sein se réalise sous anesthésie générale. Elle dure environ une heure, et peut durer plus longtemps si l’on réalise une reconstruction mammaire dans le même temps opératoire.
Le mode d’hospitalisation classique est actuellement battu en brèche par la chirurgie dite ambulatoire qui voit ses indications s’élargir au fur et à mesure.
L’exérèse d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques est le plus souvent indiqué afin de déterminer précisément le niveau d’extension de la tumeur. Celle-ci peut se faire selon deux techniques, réalisées le plus souvent dans le même temps que la chirurgie du sein :
1) Le ganglion sentinelle : ablation et analyse d’un ou deux ganglions, les plus proches de la tumeur, repérés par injection d’un colorant radioactif injecté la veille de l’intervention. Si les ganglions retirés présentent des cellules cancéreuses, le geste sera complété d’un curage axillaire.
2) Le curage axillaire : ablation d’emblée l’ensemble des ganglions de la chaîne de drainage.
À la suite de l’intervention, la tumeur retirée est analysée par un anatomo-pathologiste et les résultats permettront de déterminer la nature des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée). Les marges de sécurité de tissus prélevés autour de la tumeur sont également analysées : si des cellules cancéreuses sont observées, une seconde intervention pourra être nécessaire, pour élargir la résection.
Après la mastectomie : La reconstruction du sein – quels choix?
La reconstruction mammaire peut parfois se faire dans le même temps opératoire, mais reste le plus souvent réalisée à distance de la première intervention. Elle peut se faire soit par la mise en place d’une prothèse (implant mammaire) soit par comblement à l’aide de tissus prélevés sur une autre partie du corps (reconstruction par lambeau musculo cutané). Quelle que soit la technique, deux ou trois interventions sont le plus souvent nécessaires avec des intervalles de 3 à 6 mois. Toutes ces interventions sont prises en charge à 100 % dans le cadre de l’ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l’Assurance maladie.
Le chirurgien aiguillera la patiente sur le type de reconstruction possible. Cette discussion se fera dès le choix de l’intervention du sein déterminé. Dans l’attente d’une chirurgie réparatrice ou bien en alternative de ce type d’intervention, une prothèse mammaire externe peut être prescrite.
Les méthodes de reconstruction du sein après une mastectomie
Les suites opératoires de la mastectomie
Douleurs, hématome et fatigue sont fréquents dans les jours qui suivent l’intervention.
Une infirmière réalisera les soins de cicatrices dans les premières semaines après la chirurgie et enlèvera les fils ou agrafes en regard de la cicatrice s’il y a lieu. Tout signe d’inflammation voire d’infection locale doit faire l’objet d’une consultation chez le médecin (rougeur, chaleur, écoulement…).
En cas de curage axillaire, les patientes peuvent souffrir d’un déficit de drainage lymphatique du membre supérieur appelé « lymphœdème » se traduisant par un volumineux œdème du bras. Le traitement du lymphœdème nécessite le port d’une manchette de contention élastique et la surélévation du bras.
Des séances de rééducation par kinésithérapie sont le plus souvent nécessaires pour lutter contre la raideur articulaire et musculaire de l’épaule souvent causées par la chirurgie. Des troubles de la sensibilité de la face interne du bras peuvent apparaître, mais régressent généralement en 6 à 12 mois.
Le soutien psychologique post-mastectomie
Un suivi psychologique avant et après l’intervention est fortement conseillé. Des troubles psychologiques variés peuvent survenir dans les suites de l’intervention et régressent le plus souvent rapidement s’ils sont bien pris en charge.
En effet, l’ablation partielle ou totale d’un de ses seins n’est pas un acte anodin et peut profondément affecter les patientes. Avec le sein, c’est tout le symbole de la féminité et de la maternité qui est touché. Le soutien par un professionnel peut aider à traverser cette étape et se reconnecter à sa nouvelle silhouette.
Par ailleurs, le soutien psychologique n’est pas uniquement réservé aux patientes qui ne bénéficient pas d’une reconstruction mammaire immédiate. Au contraire, cette option est conseillée pour toutes les femmes, peu importe à quel moment la reconstruction se déroule.
Questions les plus fréquentes sur la mastectomie
Qu'est ce qu'une double mastectomie ?
La double mastectomie consiste à retirer les deux seins. Il s’agit d’une opération prophylactique (réalisée de manière préventive) et concerne les femmes présentant un risque élevé de voir apparaître un cancer du sein, comme les patientes porteuses d’une mutation génétique BRCa1 ou 2. Ce geste n’est pas obligatoire, et les bénéfices-risques sont expliqués pour que les femmes puissent prendre leur décision en tout état de cause.
Quand conduire après une mastectomie ?
Les mouvements des bras doivent être réduits au maximum pendant plusieurs jours, et il est fortement conseillé de se reposer pendant un certain laps de temps après la chirurgie. La reprise de la conduite automobile dépend de votre récupération, mais intervient généralement autour de la 2e ou 3e semaine postopératoire.
Quel traitement après une mastectomie ?
Un traitement antidouleur et un suivi sont mis en place par votre médecin pour que les suites opératoires se déroulent dans les meilleures conditions possibles, et avec le plus de confort. La suite des traitements du cancer pourra reprendre avec le feu vert de votre équipe médicale.
Quel sport après une mastectomie ?
La pratique des activités sportives est fortement déconseillée dans les trois mois suivant l’opération. Ensuite, vous pourrez reprendre progressivement. Certains sports pourront être repris sans problèmes (marche rapide, natation, vélo…). D’autres (sports collectifs, sport de compétition…) prendront peut-être plus de temps et nécessiteront l’aval de votre chirurgien. Quelle que soit votre pratique sportive habituelle, suivez toujours les recommandations de votre équipe de soins et attendez le feu vert de votre médecin.
Comment dormir après une mastectomie ?
Sur le dos ! Il est conseillé d’aménager sa chambre/son lit pour un maximum de confort. Pour cela, multiplier les oreillers pour réussir à dormir confortablement sur le dos et sans devoir trop bouger les bras.
Le Docteur Eric Sebban est chirurgien gynécologue et cancérologue, spécialisé en chirurgie gynécologique, mammaire et cancérologique.
