Nous allons voir quelles ont été les dernières avancées en chirurgie de cancer du sein ces 30 dernières années.
En 30 ans il y a eu une révolution : il y a trente ans une patiente qui avait un cancer du sein quelle que soit sa taille et quel que soit son agressivité avait une ablation du sein avec ablation de la chaîne ganglionnaire et toutes les conséquences qu’il en découle
Les oncologues & les médecins qui prennent en charge ces patientes n’avaient pas à leur disposition la radiothérapie et la chimiothérapie et la seule arme que l’on avait à notre disposition c’était le bistouri et ce jusqu’au début des années 80 où la radiothérapie s’est généralisée : elle a permis d’éviter ces mutilations ( que sont les mammectomies ) en proposant aux patientes de conserver leur sein tout en enlevant la tumeur et en retirant les ganglions avec l’association de la chirurgie et de la radiothérapie qui permettait de minimiser les risques possibles de récidive, la grande crainte des oncologues était bien sûr la récidive locale.
Il y a eu depuis une révolution en chirurgie avec le traitement du ganglion sentinelle qui consiste à effectuer un curage axillaire en retirant la totalité des ganglions. Ce curage axillaire entraîne des séquelles non négligeables pour les patientes, la séquelle la plus connue des patients que vous voyez à le « gros bras » qui est très délétère parce que le bras n’est plus aussi fonctionnel qu’avant. C’est dommage parce que la plupart du temps les ganglions ne sont pas touchés. Donc on va enlever un organe pour qu’on nous dise « il n’est pas touché et il a été retiré pour rien ».
Et puis il y a eu 2 chercheurs qui ont tout révolutionné, un Américain & un Italien Véronesi et Giuliano qui se sont dit que peut-être il y avait un premier ganglion touché et que grâce à une première analyse de ce ganglion on pourrait éviter un curage auxiliaire, cette approche s’est généralisée dans les années 90 et dans les années 2000.
Actuellement donc la grande majorité des patientes ont une tumorectomie et un ganglion sentinelle puis de la radiothérapie derrière, parfois de la chimiothérapie et hormonothérapie. Il n’est pas dit dans l’avenir que l’on fasse tout en une fois :
L’opération > la tumorectomie > l’exploration auxiliaire > le curage du ganglion sentinelle.
On peut peut-être proposer une radiothérapie en une fois : on fait de la radiothérapie per opératoire qui permettrait d’éviter les 30 séances de radiothérapie qui sont quand même très longues et très fastidieuses réparties sur 6 semaines, ça c’est l’avenir, on va le voir plus tard dans cet exposé.
Effectivement le cancer du sein il y a trente ans n’était pas incurable, mais la survie était aux alentours de 30%, alors qu’actuellement on guérit neuf cancers du sein sur dix et ce quelles que soient les cancers.
Le cancer du sein est devenu une maladie quasi chronique puisqu’on guérit entre 80 et 90 % des patientes et ces patientes ont des exigences maintenant qu’elles savent qu’elles guérissent : elles souhaitent guérir, mais en gardant le plus possible leurs seins pour ne pas avoir cette mutilation que représente la mammectomie même si les plasticiens nous proposent des reconstructions de plus en plus soignées. Toutefois, la mammectomie reste quand même une mutilation et une reconstruction qui nécessite plusieurs étapes. Si on peut l’éviter, c’est mieux.
Donc le critère esthétique est devenu un critère décisionnel majeur et on se pose donc les questions suivantes :
- Doit-on encore faire des mammectomies ?
- Quand peut-on proposer une chirurgie conservatrice ?
- Quelle chirurgie conservatrice ?
- Quel geste ganglionnaire faire ? Voilà ce sera donc l’objet de ce topo.
Il y a un principe de base : un chirurgien qui prend en charge une patiente (ou un patient d’ailleurs) pour un cancer son travail c’est d’enlever la maladie, c’est-à-dire qu’il doit avoir une exérèse complète et totale de la maladie. Le geste esthétique ne doit pas en faire courir à la patiente un risque pour sa santé. Le but du chirurgien oncologue c’est d’enlever la maladie en totalité pour éviter que celle-ci revienne.
Bien sûr la patiente doit être informée du mode opératoire en pré-opératoire et de toute façon elle aura le choix parce qu’il y a encore des patientes qui pour des raisons de sécurité souhaitent avoir une mammectomie parce que dans leur for intérieur elles pensent que la mammectomie est plus sécuritaire que le traitement conservateur. Il faut respecter ce choix-là, mais heureusement c’est une demande qui est rare.
Actuellement, 80% des cancers sont traités par voie conservatrice et 20% nécessitent une mammectomie. Les progrès de la radiologie et du dépistage sont tels qu’on soigne les tumeurs de plus en plus souvent à des stade très précoce au stade infra clinique (infra clinique= la patiente a une tumeur dans le sein, mais vous ne pouvez pas la sentir parce qu’elle est toute petite, moins d’un centimètre) et on dépiste 25% de ses patientes à ce stade-là.
C’est grâce au dépistage du cancer du sein qui s’est généralisé à partir de 50 ans, on vous propose de faire des économies et en plus il y a une amélioration du matériel qui est telle qu’on n’arrive à dépister les tumeurs à des stades de très très petite taille ce qui est bénéfique pour le traitement.
Avant le chirurgien qui prenait en charge un cancer du sein était un chirurgien généraliste qui faisait face à toute sorte d’opérations : appendicectomie, une fracture de la jambe, etc. bref il faisait tout.
Les choses ont bien changé. La chirurgie sénologique est devenue une spécialité à part entière et le chirurgien oncologue doit maîtriser deux choses :
- La chirurgie du cancer, c’est à dire l’art d’enlever proprement et complètement la tumeur
- Mais aussi l’art de réparer les dégâts qui sont générés par l’opération et ça s’appelle l’oncoplastique.
La chirurgie oncoplastique associe des qualités de chirurgien d’exérèse et des qualités de chirurgie reconstruites et ce même si on garde le sein.
Ce chirurgien doit être intégré dans une équipe l’équipe ce sont les radiologues, les oncologues médicaux, les radiothérapeutes, les chimiothérapeutes, les généticiens, tous les intervenants qui vont prendre en charge ces patients dans le cadre du cancer du sein et les décisions doivent être collégiales au sein de la RCP ( la réunion de concertation pluridisciplinaire), il s’agit d’une réunion que l’on fait en général une fois par semaine et où on propose de façon collégiale un traitement aux patientes. Les décisions ne peuvent plus être prises par un homme uniquement, mais doivent être pris en charge par une équipe entière.
Je vais vous montrer quelques exemples où il faut faire des mammectomies et des exemples où les choses ont évolué :
Pour les tumeurs de gros volumes, la patiente arrive à une tumeur qui fait plus de 3-4 cm, jusqu’alors on avait 2 possibilités :
- soit faire une chimiothérapie première
- soit faire une chirurgie initiale quand les tumeurs sont trop grosses (une mammectomie)
Ce que nous proposons aujourd’hui c’est de faire une chimiothérapie avant l’opération, la chimiothérapie va permettre de réduire la taille de la tumeur. Si vous réduisez la taille de la tumeur, dans 70% des cas cette tumeur aura bien répondu à la chimiothérapie et on pourra alors proposer un traitement chirurgical conservateur sans faire courir de risque à la patiente ( le principal objectif : toutes les décisions qu’on prend ne doivent pas obérer l’avenir de la patiente elle doivent être prise de façon raisonnée).
Les tumeurs centrales (des tumeurs qui sont situées autour de la plaque aérolo-mamelonnaire (PAM) ou sous la plaque aérolo-mamelonnaire. Jusqu’à récemment ces tumeurs-là elles étaient redevables d’une mammectomie parce qu’on n’avait pas le choix ce qu’on fait maintenant c’est qu’on enlève une incision circonférentielle : on enlève la plaque aérolo-mamelonnaire , on fait le geste millionnaire associé donc en fait vous voyez là une incision qui est verticale(schéma) : on a enlevé la plaque on ne voit plus de zone aérolo-mamelonnaire et c’est pas grave on va faire la radiothérapie derrière. Et puis vous voyez après on va prendre la moitié du mamelon à gauche qu’on a greffé à droite et tout autour de la peau on va tatouer avec des pigments particuliers la peau qui permettra le plus de ressembler au sein opposé. Vous voyez là on a pris le mamelon, on a greffé la moitié du mamelon et puis on a tatoué la peau tout autour et la peau a une couleur rosée qui ressemble beaucoup à l’autre aréole, ça a permis de garder le sein et de faire un résultat esthétique qui est convenable.
Je vais vous montrer une tumeur qui est particulière : C’est les tumeurs des quadrants inférieurs donc la tumeur est à la partie inférieure du sein, ça pose ce genre de problème. Ce qu’on appelle des déformations en bec d’aigle. Et si vous n’anticipez pas ce problème vous arrivez à des résultats esthétiques un peu catastrophiques vous voyez là on ne voit pas bien parce qu’il y a pas trop de lumière, mais la patiente a un joli sein à gauche et puis à droite à la moitié du sein inférieur qui lui manque. Elle a un résultat esthétique déplorable le chirurgien n’a pas du tout anticipé le problème qui allait se poser. Il aurait dû le faire et faire une technique plastique adaptée aux gestes d’exérèse de la tumeur pour ne pas avoir ce résultat-là .
Là c’est un autre cas : vous voyez à quoi à quoi ça sert de garder un sein si c’est pour le rendre dans cet état là ? Ça n’a aucun intérêt. Il faut anticiper les choses ! Le chirurgien oncologue doit être capable de se dire « j’ai une tumeur du quadrant inférieur je vais aboutir à ça si je ne fais pas ce qui est nécessaire de faire » c’est-à-dire un geste d’oncoplastie, vous voyez de profil le geste est une plastie qui vise à remodeler la glande. Vous pouvez voir sur le cliché que c’est un résultat final (en postopératoire immédiat ) vous voyez bien que le galbe et le volume du sein sont conservés on n’aura pas la déformation.
Ici la patiente a eu la radiothérapie et on est 1 année après l’intervention on voit même plus les incisions et l’incision verticale ne se voit plus.
Une entité particulière « les tumeurs multi focales » (plusieurs tumeurs dans le même sein) : quand vous allez voir le chirurgien avant de vous faire opérer il y a des situations où il va vous demander de faire des examens particuliers en faisant une IRM, son but c’est de connaître la taille de la tumeur, mais surtout de vérifier qu’il n’y a pas plusieurs tumeurs dans le sein. Parce que si vous soignez une tumeur et que vous en laissez une autre c’est catastrophique vous n’avez rien pour rattraper le traitement donc il faut le savoir avant donc souvent, dans des situations particulières on demande une IRM et quand il y a plusieurs tumeurs dans le même sein (notamment dans des quadrants différents), Il n’y a malheureusement pas d’autre choix que de proposer une mammectomie à la patiente.
Le seul cas où vous pouvez garder le sein c’est quand les deux tumeurs sont dans le même quadrant. Dans ces situations là vous faites ce qu’on appelle une segmentectomie, c’est-à-dire que vous prenez un segment du sein ou vous faites le geste ganglionnaire adapté et vous pouvez garder le sein.
Alors concernant les récidives, lorsque vous avez eu un cancer des seins, suivi des traitements conservateurs chimiothérapie >radiothérapie > hormonothérapie (vous êtes bien à distance) et puis la maladie revient. Qu’est ce qu’on peut faire en cas de récidives?
On a deux situations :
- Quand la récidive est précoce dans les cinq premières années, on n’a pas d’autre choix que de proposer l’ablation du sein. Mais dans ces situations-là comme la patiente a déjà reçu la radiothérapie on va pouvoir lui proposer une reconstruction en même temps. Il y a des cas où on peut faire des reconstructions immédiates : l’ablation du sein et la reconstruction immédiate c’est à dire pendant la même intervention.
- Il y a une situation où vous pouvez proposer un 2e traitement conservateur c’est lorsque la la récidive est tardive plus de 10 ans après le traitement du premier cancer,quand elle est unique dans le sein, quand elle est peu agressive et qu’elle intervient dans un quadrant différent. De toute façon ces décisions il faut les prendre en équipe et se concerter avant de décider de garder le sein.
Il y a deux règles en chirurgie cancérologie du sein il faut respecter le bonnet donc et le décolleté des femmes :
Je vais vous montrer des images qui prouvent le contraire malheureusement : Le traitement conservateur on l’a vu il est possible parce que le taux de récidive locale est tolérable. Il faut se méfier d’une chose. Essentiellement c’est la qualité d’exérèse (j’insiste beaucoup là-dessus), le chirurgien il doit bien nettoyer la maladie, il doit avoir des berges saines c’est-à-dire que quand vous enlevez la tumeur il faut l’enlever en un seul morceau et qu’elle soit bien bien nettoyée qu’on est un petit centimètre de sécurité tout autour de la tumeur. Si les berges sont atteintes on ne va pas pouvoir se dire que la radiothérapie va nous sauver la plupart du temps il va falloir réopérer le patient et ça vous le savez lors de la visite postopératoire vous recevez des résultats vous avez le couple ou la patiente avec vous et vous lui expliquer que malheureusement les berges ne sont pas saines et qu’il va falloir réintervenir.
Alors là je vous ai résumé ce qui était important pour moi quand on fait de la chirurgie cancérologie du sein il faut :
- Privilégier les incisions
- Respecter le galbe du sein.
- Enlever la lésion en une fois. Après il y a des choses techniques dans lesquelles on ne va pas rentrer, mais il faut que la pièce soit enlevée en un seul morceau et pas morcelée et il faut qu’elle soit orientée pour qu’on sache éventuellement reprendre si jamais les berges ne sont pas atteintes.
La seule voie d’abord qu’il faut privilégier c’est la voie d’abord esthétique il n’y en a trois :
- L’incision périaérolaire donc autour de l’aréole,
- L’incision sous-mammaire qui est sous le sein quand les tumeurs sont basses,
- Et parfois, rarement, lorsque les tumeurs sont proches de l’aisselle comme vous devez faire le geste ganglionnaire, on fait une incision qui est axillaire.
Là vous avez un exemple de ce qu’il ne faut pas faire. Dommage qu’on ne voit pas bien… en gros ce qu’on voit c’est l’aréole au-dessus, on voit la cicatrice au-dessus et on voit une espèce de nez plat, le chirurgien a eu peur de ne pas enlever la tumeur, parce qu’il n’a pas l’habitude, la tumeur était proche de l’aréole, il s’est dit « Je vais faire une bonne incision directe au niveau de la tumeur. Au moins je suis sûr de pas la louper » Bon c’est bien il a fait son travail, il a enlevé la maladie, mais c’est dommage on aurait fait une incision périaérolaire, on aurait fait un comblement glandulaire qu’on aurait respecté le galbe et le décolleté parce que là la cicatrice est en plein thorax.
On le voit mieux ici sur ce cliché l’incision est vraiment 2 cm au-dessus de l’aréole, on aurait pu régler le problème sans difficulté. Là, je suis désolé c’est caricatural la dame avait une tumeur du quadrant supérieure du sein et externe, là il y a eu une incision périaérolaire, on la voit pas bien, mais il y a eu une incision périaérolaire, donc il a respecté ça, mais par contre il a juste oublié de capitonner : quand vous faites l’ablation de la tumeur il y a un gros trou à la place parce qu’en fait si vous enlevez une tumeur de 2 cm il faut laisser au moins 1 centimètre de chaque côté donc vous arrivez à enlever une pièce qui fait cinq ou six centimètres faciles donc ça laisse un cratère si vous ne comblez pas le cratère il va se former un hématome, la radiothérapie par-dessus ça va aboutir à un résultat qui est déplorable que vous voyez de profil. Ce n’est pas terrible… donc il n’y a pas de capitonnage glandulaire donc ça donne ce résultat-là.
Là malheureusement, soit elle garde ce résultat-là soit il faut lui faire une mammectomie et une reconstruction parce qu’on ne pourra pas arranger ce sein. Là pareil, il y a trois erreurs du chirurgien.
- 1ère erreur : il y a une incision qui barre le thorax alors que c’était accessible par une voie périaérolaire,
- 2e erreur : il a vidé le sein, mais il n’a pas reconstruit.
- 3e erreur : vous voyez un cathéter en haut là , le cathéter il n’est pas placé au bon endroit parce qu’il est en plein milieu du décolleté. Toute sa vie elle va se souvenir qu’elle a eu un cancer elle a la cicatrice qui n’est même pas dans la bretelle elle va mettre une jolie robe, mais elle aura sa cicatrice là c’est dommage.
Voilà donc les incisions qu’il faut faire donc tout d’abord l’incision périaérolaire, l’incision sous-mammaire quand les tumeurs sont inférieures. Ou alors dans l’aisselle quand les tumeurs sont proches des quadrants supérieurs.
Voilà sur ce cliché un résultat d’une périaérolaire qui est bien non seulement, l’incision, mais le volume et le galbe du sein sont conservés. Là on voit au niveau du volume et du galbe du sein il n’y a pas de modification du sein. On ne va pas rentrer dans les détails, mais il y a des techniques d’oncoplastie qui permettent en fonction de la situation de la tumeur dans le sein de proposer des gestes esthétiques que l’on va adapter au comblement lié à l’ablation de la tumeur donc on ne revient pas sur les tumeurs des quadrants inférieurs, on l’a déjà vu.
Donc ici, il y a patiente une tumeur du quadrant inféro- interne (c’est le cercle bleu dessiné) et donc on fait des incisions un peu complexes, on prévoit donc le problème et on va régler le problème du « defect » en faisant une chirurgie plastique particulière.
Je vous passe sur les photos qui sont un peu gore, là c’est moins gore.
Ici c’est un résultat final, non pas complètement, puisqu’on sort du bloc opératoire, il y a encore les fils. Donc le volume et galbe du sein sont conservés, les incisions sont importantes, mais les incisions vont s’estomper : on a fait un truc important là on a fait un geste de symétrisation : quand vous traitez un sein, en général on traite une dame autour de la cinquantaine, pour schématiser les choses vous avez un sein haut & un sein bas, ça ne va pas aller, donc il faut symétriser, c’est à dire propos proposer un geste esthétique sur l’autre sein. Sinon ça va être déséquilibré.
Là, vous voyez un résultat à long terme. Le cancer était du côté gauche on voit encore la cicatrice verticale, mais qui s’est bien atténuée et donc on a un résultat qui est harmonieux.
Donc effectivement les impératifs de l’oncoplastie, c’est :
Berges saines + comblement du trou (le « defect ») & respect de la symétrie donc traiter l’autre sein en même temps.
Là on voit encore des photos où on a fait des symétrisations, vous voyez des cicatrices on les voit de moins en moins et elles s’atténuent, la plupart du temps. Le volume et bien on est harmonieux, Il y a un bon galbe donc c’est ce qu’il faut obtenir à la finale.
On va passer à peu près toutes les mêmes photos. Ici ce sont des exemples de plasties, mais je ne vais pas détailler à chaque endroit de la tumeur dans le sein correspondent des techniques esthétiques et plastiques qui permettent de combler la place occupée par la tumeur retirée.
Bien sûr comme vous l’avez vu sur les photos précédentes il vaut mieux faire une mammectomie qu’un mauvais traitement conservateur comme on l’a vu parce que les plasticiens si ils sont spécialisés et je dis bien s’ils sont spécialisés, si jamais vous devez avoir une reconstruction, la règle c’est d’avoir affaire à un spécialiste du sein, quelqu’un qui ne fait que ça sinon il va vous proposer un seul type de traitement il va mettre une prothèse quel que soit le type et ça ne va pas être adapté à votre cas. Je vais vous montrer un exemple qui est caricatural c’est celui-là : là typiquement un cancer du sein gauche, il y a eu une mammectomie, si vous êtes attentif vous voyez que la peau est un peu brûlée on sent bien que la peau est raide elle est très dure.
Le plasticien s’est dit « je vais mettre une prothèse je vais bourrer la prothèse sous la peau ça va passer ». Ben voilà le résultat n’est pas rattrapable, la seule façon de rattraper c’est de déposer la prothèse , on rouvre, on enlève la prothèse, on doit ensuite amener du tissu frais ( on l’amènera en prenant le tissu du frein dorsal en faisant un « Dieppe » on expliquera ce qu’est le « Dieppe » plus tard), mais dans ce cas typiquement ce n’était pas la peine de mettre une prothèse.
Le sujet du ganglion sentinelle :
Il y a donc deux possibilités Il y a un cancer du sein soit vous enlevez tous les ganglions soit vous n’enlevez que le ganglion sentinelle : le risque d’atteinte des ganglions est corrélé à la taille de la tumeur, une tumeur de 1 cm un risque de 10 % une tumeur de 2 cm, un risque de 30% et ainsi de suite.
Cela veut dire que dans la majorité des cas puisqu’on soigne essentiellement des patients qui ont des tumeurs de petite et de moyenne taille, les ganglions ne sont pas touchés.
Jusqu’aux années 90, on procédait à une ablation de tous les ganglions systématiquement et inutilement dans 80% des cas. C’est pour ça que certains ont découvert le concept du ganglion sentinelle qui permet d’avoir un geste non morbide : quand vous enlevez un ganglion le risque de gros bras si je schématise il est nul. Il n’y a pas de conséquences à long terme. Alors que dans le curage axillaire, la complication dramatique, c’est 5 à 10% de lymphœdème c’est le gros bras et le lymphœdème est malheureusement définitif vous ne pouvez pas régler le problème.
Donc le curage du ganglion sentinelle, l’idée est :
- D’injecter la veille de l’intervention un produit qui va diffuser dans le sein qui va se trouver dans le ganglion
- En cours d’opération, de détecter ce ganglion par l’intermédiaire d’une petite sonde qui détecte la radioactivité
- D’enlever ce ganglion et de le faire analyser le ganglion pendant l’opération. Si le ganglion n’est pas malade => L’intervention est finie vous laissez tous les ganglions. Si le ganglion est malade, il faut enlever tous les autres ganglions.
Je crois que je vais arrêter là parce que le reste c’est à mon avis trop complexe. Vous parler des micros métastases et tout ça n’est pas intéressant. Je vous remercie.
Le Docteur Eric Sebban est chirurgien gynécologue et cancérologue, spécialisé en chirurgie gynécologique, mammaire et cancérologique.
