Les traitements de la récidive d’un cancer du col de l’utérus

Les traitements de la récidive d’un cancer du col de l’utérus

Après avoir suivi un traitement dans le cadre d’un cancer du col utérin, il arrive que celui-ci récidive. Il peut réapparaître soit à l’emplacement d’origine, soit dans une zone limitrophe comme une partie de l’utérus ou divers organes du bassin. La récidive peut aussi avoir lieu sous forme de localisation plus à distance du siège primitif du cancer de l’utérus, et même s’étendre à d’autres parties du corps.

Lorsque le diagnostic de cancer de l’utérus récidivant a été établi, un plan de traitement personnalisé est proposé en concertation avec l’équipe médicale. Il dépend de la zone de récidive et de son étendue, du traitement réalisé au préalable pour traiter la tumeur initiale, ainsi que des souhaits de la patiente. Les traitements d’un cancer du col utérin récidivant peuvent comprendre plusieurs approches : la chimiothérapie, la radiothérapie, la chirurgie, les traitements ciblés, ou encore la combinaison de plusieurs de ces thérapeutiques.

 

Chirurgie

Dans le cas d’une récidive de cancer du col de l’utérus, un geste chirurgical peut être envisagé. Il est possible de réaliser une exentération pelvienne, si la récidive survient au niveau du bassin sans propagation à la paroi latérale de celui-ci. Le cas échéant, une pelvectomie peut être retenue.

Si le cancer du col de l’utérus récidive au niveau local, au sein du col ou du corps de l’utérus, et si la patiente a déjà bénéficié d’une radiothérapie lors du traitement initial, peut se discuter une indication d’hystérectomie totale.

Lorsque le cancer utérin récidive à distance de la localisation primitive (dans une autre partie du corps) on ne retient pas l’indication de chirurgie, qui ne présente alors que peu de bénéfices.

 

Chimiothérapie

La chimiothérapie est souvent l’option retenue comme traitement du cancer du col de l’utérus récidivant. Elle permet d’agir sur les symptômes causés par la tumeur et soulager les douleurs.

Elle peut être administrée en associant plusieurs agents chimiothérapeutiques (en première ligne), ou en monothérapie. Les associations d’agents chimiothérapeutiques les plus couramment proposées pour traiter le cancer du col de l’utérus sont :

 

  • Cisplatine – Ifosfamide (IFEX)
  • Cisplatine – Paclitaxel (TAXOL)
  • Cisplatine – Gemcitabine (GEMZAR)
  • Cisplatine – Topotécan (HYCAMTIN)
  • Paclitaxel (TAXOL) – Topotécan (HYCAMTIN)

 

Les médicaments suivants peuvent également être administrés, en fonction de l’indication : TAXOTERE (Docétaxel), 5-FU (5-fluorouracil), NAVELBINE (Vinorelbine), ADRIAMYCIN (Doxorubicine), etc.

 

Radiothérapie

La radiothérapie est une des possibilités thérapeutiques de la récidive du cancer du col de l’utérus. L’irradiation peut être réalisée soit par radiothérapie externe, soit par curiethérapie. Le plan thérapeutique peut comprendre l’association de ces deux formes, après avoir respecté un délai de quelques jours entre les deux. Le protocole de soins est adapté à chaque patiente. La radiothérapie externe s’étale sur plusieurs semaines et inclut des séances quotidiennes, de courte durée. La curiethérapie, quant à elle, ne nécessite que très peu de séances et permet d’irradier en interne la zone concernée par la récidive.

La radiothérapie, quel que soit son mode d’administration, permet d’agir sur les symptômes de la maladie, soulager les douleurs, ou encore stopper un saignement. On l’envisage aussi dans le cadre d’un traitement palliatif, lorsqu’il s’agit d’un stade avancé.

Elle peut être délivrée seule en traitement de principal ou combinée à une chimiothérapie de façon conjointe afin de potentialiser les effets de l’irradiation.

 

Thérapies ciblées

L’équipe médicale responsable de la prise en charge thérapeutique de la récidive du cancer du col de l’utérus peut proposer une thérapie ciblée, que l’on associe couramment à de la chimiothérapie. Le médicament le plus souvent proposé est l’AVASTIN.

 

Essais cliniques

Une inclusion dans un essai thérapeutique est parfois envisageable, au cas par cas. La décision de rejoindre un essai clinique doit être discutée lors d’une consultation auprès de l’oncologue médical. Il permet de tester l’efficacité de nouvelles associations médicamenteuses dans le cadre du traitement du cancer.

Une récidive de cancer peut survenir même après une prise en charge thérapeutique globale initiale. Elle apparaît souvent après une période de rémission où aucun signe clinique d’appel n’est observé. La prise en charge d’une récidive de cancer du col de l’utérus doit faire l’objet de nouveaux examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic, et d’une nouvelle RCP afin de proposer les meilleurs soins possible pour chaque patiente.

Un suivi alterné auprès de tous les professionnels de santé engagés dans le traitement initial du cancer est indispensable, ainsi que la réalisation d’examens de contrôle réguliers. Ces éléments permettent d’évaluer la rémission du cancer et de détecter, le plus rapidement possible, la présence de signes cliniques pouvant faire suspecter la présence de récidive.

La Radiothérapie pour traiter le cancer du col de l’utérus

La radiothérapie est utilisée dans le cadre du traitement du cancer du col de l’utérus. C’est un traitement locorégional (seule la zone où est/était située la tumeur maligne est traitée, et parfois les tissus avoisinants) qui nécessite des séances régulières de rayonnements ionisants très ciblés, sur une période de plusieurs semaines.

Le traitement par radiothérapie pour traiter le cancer de l’utérus peut être associé à une chimiothérapie concomitante, et est délivré soit de façon externe (radiothérapie externe) soit de façon interne (curiethérapie) afin de détruire les cellules tumorales et éviter leur prolifération. Ces deux techniques sont souvent réalisées l’une à la suite de l’autre afin d’accroître leur efficacité dans le traitement du cancer de l’utérus.

 

Principes de la radiothérapie

Plusieurs raisons peuvent motiver le choix d’une radiothérapie pour traiter le cancer de l’utérus : détruire les cellules cancéreuses restantes après un traitement chirurgical et/ou une chimiothérapie, réduire la taille d’une tumeur avant une chirurgie, limiter le risque de récidive, soulager une douleur ou encore réduire les symptômes entraînés par un cancer de l’utérus de stade avancé.

La radiothérapie nécessite la mobilisation d’une équipe polyvalente, sous la conduite de l’oncologue radiothérapeute : des manipulateurs en radiologie, un physicien médical, ainsi qu’un dosimétriste.

La technique varie en fonction du dossier de la patiente. Le plan thérapeutique, les modalités de délivrance (nombre de séances, fréquence, dose par séance), ainsi que les effets secondaires précoces et tardifs possibles sont communiqués à la patiente lors de la première consultation auprès de l’oncologue radiothérapeute. Les doses sont exprimées en Gray (Gy).

 

 

Radiothérapie externe du cancer de l’utérus

Avant de commencer les séances d’irradiation, le traitement nécessite de réaliser un scanner de repérage (ou scanner de simulation) afin de repérer la zone à traiter et protéger les organes à risques. Cette étape permet de calculer de façon très précise la distribution de la dose (par le dosimétriste) nécessaire au traitement et de trouver la position optimale pour administrer les rayons. Cette position sera à reproduire à chaque séance.

Le dossier est ensuite étudié en dosimétrie afin de déterminer la répartition des doses de rayons sur la zone à traiter. Le médecin, le physicien et le dosimétriste étudient les possibilités de traitement (en prenant en compte également les précédents champs d’irradiation en cas d’antécédent de radiothérapie) afin d’optimiser l’irradiation de la tumeur. La dose est réévaluée après quelques séances de traitement, ainsi qu’à chaque modification : il s’agit de la dosimétrie in vivo. Cette mesure de sécurité est mise en place pour s’assurer de la bonne concordance entre la dose prescrite et la dose délivrée.

L’étape suivante consiste, selon les équipements du service, à réaliser soit une mise en place (repositionnement des champs repérés lors du scanner de simulation dans les conditions de traitement), soit une première séance directement.

Les séances de radiothérapie externe sont délivrées généralement en ambulatoire et ne durent pas plus de 10 à 15 minutes et comprends le temps de déshabillage, l’installation sur la table et l’irradiation. Une hospitalisation peut être envisagée si le lieu de résidence est éloigné du lieu de traitement, ou si l’état général de la patiente ne permet pas des allers/retours quotidiens répétés sur plusieurs semaines.

La salle de traitement est protégée contre les rayonnements ionisants. Par ailleurs, les séances ne rendent pas radioactif. Aucune précaution particulière n’est nécessaire à la suite des séances de radiothérapie externe.

Lors de la séance, un manipulateur procédera à votre installation dans la position définie au préalable lors du scanner de simulation. L’irradiation nécessite une immobilité totale puisque les faisceaux sont dirigés de façon très précise sur la zone à traiter. La patiente êtes seule dans la salle lors de cette étape, une caméra vidéo et un interphone permettent de communiquer avec les manipulateurs tout au long de la séance.

L’appareil tourne autour de la patiente sans contact direct. La séance ne provoque aucune douleur ou sensation particulière lors de la délivrance des rayons.

Une consultation est prévue auprès de l’oncologue radiothérapeute une fois par semaine afin de s’assurer de la bonne tolérance du traitement.

Les effets secondaires précoces ou tardifs possibles de la radiothérapie externe pour traiter le cancer du col de l’utérus sont : troubles digestifs, troubles génito-urinaires, troubles cutanés, fatigue, ou fistule.

 

Radiothérapie interne du cancer de l’utérus

La radiothérapie interne, ou curiethérapie permet de placer des sources radioactives (iridium ou césium) soit au contact de la tumeur soit directement à l’intérieur de celle-ci. La première technique consiste à insérer les éléments radioactifs dans un applicateur que l’on introduit dans le vagin, contre la tumeur : c’est la curiethérapie endocavitaire. Dans le cadre du traitement du cancer du col utérin, c’est l’indication la plus fréquemment retenue. Il est aussi possible de placer les éléments radioactifs directement au sein de la tumeur à l’aide de fines aiguilles : on parle alors de curiethérapie interstitielle. Ce mode d’administration n’est bien souvent pas le choix principal pour traiter ce type de cancer.

La première étape de la curiethérapie endocavitaire consiste à appliquer un applicateur à l’intérieur du vagin afin de recevoir les sources radioactives. L’applicateur est, en règle générale, réalisé à partir d’une empreinte du vagin et mis en place sous anesthésie générale. Des examens complémentaires (radiographie, IRM, scanner…) sont nécessaires pour contrôler sa position par rapport à la tumeur et les organes avoisinants. Les clichés de ces examens permettent d’obtenir des images tridimensionnelles nécessaires à la dosimétrie.

Une fois le calcul des doses effectué, on relie l’applicateur au projeteur de sources radioactives installé dans la chambre de la patiente. Selon le débit de projection, la curiethérapie peut être à bas débit de dose ou à débit pulsé (les plus utilisées dans le traitement du cancer du col de l’utérus), ou encore à haut débit de dose. L’applicateur est enlevé en fin de curiethérapie et ne nécessite généralement pas d’anesthésie.

Une fois la curiethérapie terminée, il n’y a plus de risque de radioactivité. Des soins locaux sont prescrits par le médecin (notamment lavages vaginaux) ainsi que des antidouleurs si besoin.

Les effets secondaires précoces et tardifs possibles de la curiethérapie sont : accentuation des pertes vaginales, réactivation des saignements.

La Radiothérapie pour traiter le cancer du col de l’utérus
Traitement du cancer du col de l’utérus de stade précoce

Traitement du cancer du col de l’utérus de stade précoce

Chaque année, 2 920 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus sont diagnostiqués en France. Les chances de survie s’élèvent à 90 % quand sa prise en charge survient à un stade précoce.

 

Le traitement du cancer du col de l’utérus de stade précoce

Le cancer du col utérin touche le plus souvent les femmes autour de 40 ans, avec un pic de mortalité autour de 50 ans. Pris en charge à un stade relativement précoce, les chances de survie s’élèvent à 90 %, contre 35 % pour les cancers du col de l’utérus diagnostiqués à un stade avancé.

 

Cancer du col de l’utérus : définition des stades 1 et 2

Pour stadifier le cancer du col de l’utérus, on se réfère au système de classification FIGO, dont les deux premiers stades correspondent à un avancement précoce :

  • le stade 1 désigne les tumeurs de petite taille, n’ayant pas envahi l’extérieur du col de l’utérus ;
  • le stade 2 désigne les tumeurs qui se sont étendues localement aux paramètres ou à la partie supérieure du vagin.

 

Cancer du col de l’utérus de stade précoce : les traitements

Que la tumeur soit de stade précoce ou avancé, toutes les décisions thérapeutiques doivent être prises en réunion de concertation pluri disciplinaire ou un collège de médecins spécialisés en cancérologie prendra la décision thérapeutique.

Plusieurs traitements du cancer du col de l’utérus de stade précoce sont envisageables : la chirurgie, la radiothérapie (qui peut être une radiothérapie externe et/ou une curiethérapie) et la chimiothérapie. Ces trois traitements peuvent être envisagés seuls ou proposés conjointement, selon la nature de la tumeur, sa taille, ainsi que d’autres facteurs (âge de la patiente, désir de grossesse, présence de métastase, etc.).

 

Traitements du cancer du col de l’utérus de stade 1

Une conisation permet de prélever un fragment de tissu du col. Son analyse en laboratoire d’anatomopathologie révèle de précieuses informations quant à la taille et la nature de la tumeur cancéreuse. Les résultats de cette conisation influencent directement le choix thérapeutique.

 

Si la tumeur est de petite taille, invisible à l’œil nu :

Une chirurgie par hystérectomie est en général proposée (une chirurgie robotique pourra être envisagée), avec une possible ablation des paramètres et des ganglions lymphatiques du pelvis.

Afin de préserver l’utérus et de permettre aux patientes d’envisager une grossesse ultérieure, une chirurgie conservatrice peut être conseillée dans des cas très sélectionnés.

En cas d’envahissement des ganglions pelviens, on complétera cette chirurgie par une radiochimiothérapie concomitante.

 

Si la tumeur est limitée au col de l’utérus et visible sans microscope, mais que sa taille reste inférieure à 4 cm de grand axe :

Une chirurgie par colpohystérectomie élargie est la chirurgie la plus souvent envisagée dans le cadre des traitements du cancer du col de l’utérus de stade 1. Cette intervention consiste à retirer l’utérus en totalité, le tiers supérieur du vagin, les paramètres, les ovaires et les ganglions lymphatiques pelviens.

En cas de contre-indication à la chirurgie, une radiothérapie externe et une curiethérapie peuvent être proposées. Une curiethérapie seule peut également être envisagée avant une chirurgie par colpohystérectomie élargie.

Une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie est proposée lorsque la chirurgie n’a pas permis de retirer la totalité des cellules cancéreuses sur les ganglions ou les marges de la pièce opératoire.

 

Traitement du cancer du col de l’utérus stade 2

Lorsque la tumeur est limitée au col de l’utérus et de taille supérieure à 4 cm de grand axe, ou si elle s’est propagée au-delà du col (partie supérieure du vagin, paramètres) le traitement principal privilégié est la radiochimiothérapie. Le traitement du cancer du col utérin de stade 2 associe donc majoritairement : une radiothérapie externe, une chimiothérapie et une curiethérapie.

Avant d’entreprendre ces traitements, il faut s’assurer de l’absence d’envahissement des ganglions lymphatiques par les cellules cancéreuses. L’analyse de ces ganglions peut être réalisée par imagerie, ou bien grâce à une chirurgie par lymphadénectomie, qui vise à enlever les ganglions pelviens et/ou lombo-aortiques.

Cette analyse est nécessaire afin de définir précisément la zone à irradier (pelvis +/- région lombo-aortique).

Une radiothérapie seule peut être envisagée dans les cas où un traitement par radiochimiothérapie ne serait pas réalisable.

Une chirurgie complémentaire peut également être proposée.

 

Risque d’évolution de la maladie

La tumeur maligne du col utérin est susceptible d’envahir les tissus voisins, et se propager à d’autres organes pour former des localisations secondaires (métastases).

Le traitement du cancer du col de l’utérus précoce parvient à un meilleur pronostic que celui d’un cancer du col de l’utérus à un stade avancé.

Il est nécessaire de pouvoir diagnostiquer le cancer du col de l’utérus à son stade le plus précoce pour maximiser le taux de réussite du traitement.

Les méthodes de traitement du cancer du col de l’utérus

Le type de traitement du cancer du col de l’utérus est fonction de son stade et étendue au moment du diagnostic.

Les examens préliminaires permettront de préciser la taille de la tumeur, évaluer l’atteinte cervicale et extra-cervicale, en vue de planifier le traitement le plus adapté à votre cas.
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Les méthodes de traitement du cancer du col de l’utérus