La lutte contre le cancer du sein ne s’arrête pas toujours après le premier diagnostic. Comprendre les symptômes des cancers du sein récidivants est indispensable pour anticiper et gérer efficacement une éventuelle rechute. Les symptômes varient en fonction de plusieurs facteurs, comme le type de récidive et sa localisation exacte. Voici les signaux d’alerte possibles selon les différents types de récidives du cancer du sein.
Quels sont les signes d’une récidive du cancer du sein ?
La récidive se traduit par la réapparition de cellules cancéreuses, soit au même endroit que la tumeur initiale, soit dans une autre région du corps. Elle peut survenir peu de temps après la fin des traitements ou après une longue période de rémission.
Les symptômes varient selon le type de récidive : locale, régionale ou métastatique. Ils peuvent inclure l’apparition d’une boule dans le sein, des changements cutanés, une douleur constante, ou des signes plus généraux comme une perte de poids inexpliquée.
Si un cancer se manifeste dans l’autre sein intact, non traité initialement, il ne s’agit pas d’une récidive du cancer du sein en général, mais bien d’une seconde tumeur mammaire, indépendante de la première.
Le risque de récidive dépend de plusieurs facteurs, dont la taille de la tumeur initiale et l’atteinte des ganglions lymphatiques. Les cancers du sein triple négatifs sont particulièrement à risque de rechute.
La surveillance post-traitement est donc une composante importante de la prise en charge de la maladie, et toute anomalie doit être signalée au médecin pour une évaluation approfondie.
Récidive locale de cancer du sein
La récidive locale du cancer du sein se produit lorsque des cellules cancéreuses apparaissent dans le sein précédemment affecté ou sur la paroi thoracique après une mastectomie. Ce phénomène indique que malgré le traitement initial, certaines cellules cancéreuses ont survécu et se sont multipliées pour former une nouvelle tumeur.
Les symptômes de la récidive locale peuvent inclure :
- Une nouvelle masse ou un nodule : une masse peut se former au même endroit que le cancer initial ou à proximité
- Des changements cutanés : la peau sur ou autour du sein peut présenter des rougeurs, un épaississement, des rétractions, un érythème, des lésions bourgeonnantes ou ulcérées
- Un écoulement mamelonnaire : un écoulement inhabituel peut être un signe avant-coureur
- Une douleur (mastodynie) ou une sensibilité : une douleur persistante ou une sensibilité accrue dans la région du sein, non soulagée par les traitements habituels, peut indiquer une récidive
Le diagnostic de la récidive locale est généralement confirmé par une biopsie, suivie d’une imagerie diagnostique pour évaluer l’étendue de la récidive. Le traitement dépend de plusieurs facteurs, y compris les traitements précédents, et peut inclure la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie ou une combinaison de ces méthodes.
Récidive régionale du cancer du sein
La récidive régionale du cancer du sein se produit lorsque le cancer réapparaît dans les ganglions lymphatiques à proximité de la tumeur initiale. Cela peut inclure les ganglions axillaires, sus et sous-claviculaires.
Contrairement à la récidive locale qui est limitée au sein, la récidive régionale suggère une progression de la maladie qui peut affecter le pronostic et le plan de traitement. Cette forme de récidive est moins commune que la récidive locale, mais nécessite néanmoins une attention particulière en raison de son potentiel de propagation.
Symptômes de la récidive régionale :
- Gonflement des ganglions lymphatiques : les ganglions sous le bras ou près de la clavicule peuvent devenir palpables ou visibles
- Douleur ou inconfort : une douleur peut survenir dans la zone affectée, souvent accompagnée d’une sensation de lourdeur ou de tension
- Changements de la peau : la peau au-dessus des ganglions lymphatiques peut devenir rouge ou enflée
- Limitation des mouvements : une raideur ou une limitation de la mobilité du bras ou de l’épaule peut être observée
Le diagnostic est généralement confirmé par biopsie des ganglions lymphatiques affectés. Le traitement peut nécessiter une association de chirurgie, radiothérapie et thérapies systémiques comme la chimiothérapie ou l’hormonothérapie, en fonction des caractéristiques du cancer et des traitements initiaux.
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Récidive à distance de cancer du sein
La récidive à distance du cancer du sein, également connue sous le nom de métastase, se produit lorsque les cellules cancéreuses se propagent à d’autres parties du corps, loin du siège initial, telles que les os, le foie, les poumons ou le cerveau. C’est la forme la plus grave de récidive, car elle indique une progression de la maladie au-delà de son site d’origine.
Les symptômes varient en fonction de l’organe atteint et peuvent inclure des douleurs osseuses, des difficultés respiratoires, une jaunisse ou des troubles neurologiques. Par exemple, les métastases osseuses peuvent se manifester par des douleurs ou des fractures, tandis que les métastases hépatiques peuvent entraîner une augmentation du volume de l’abdomen ou un jaunissement de la peau et des yeux.
Le traitement des récidives à distance vise essentiellement à contrôler la progression de la maladie et à améliorer la qualité de vie. Il peut inclure différentes solutions, selon les caractéristiques spécifiques de l’atteinte et l’état de santé général de la patiente.
Quels sont les principaux facteurs de risque d’une récidive du cancer du sein ?
Plusieurs facteurs sont capables d’influencer le risque de rechute d’une tumeur mammaire :
Le type, le stade et le grade du cancer initial
Plus la tumeur est agressive, à un stade avancé, plus le risque de récidive est élevé.
Le type histologique du cancer du sein joue un rôle également : un type de cancer du sein qui présente un risque moins élevé de propagation aux ganglions mammaires dits lymphatiques a également un risque de rechute moins important.
Le grade du cancer du sein a aussi une influence sur les risques de récidive de la maladie.
En cas de signes inflammatoires présents au niveau local (rougeur, chaleur…), il peut exister un risque de récidive de la maladie plus important et le traitement initial doit être adapté en conséquence.
Les attributs biologiques de la maladie
Certains cancers sont hormono-dépendants (stimulés par les hormones féminines œstrogènes et progestérone) ou Her2+ (ils expriment une protéine capable de favoriser leur croissance). Ces types de cancers ont des thérapies spécifiques qui réduisent le risque de rechute de la maladie, mais ils peuvent aussi développer des résistances aux traitements.
La taille de la tumeur
Elle peut aussi influencer le pronostic. Ce dernier est plus favorable en présence d’une tumeur de petite taille.
L’envahissement des ganglions lymphatiques voisins
Si le cancer du sein a envahi les ganglions lymphatiques axillaires ou sous-claviculaires, le risque de récidive est généralement plus élevé comparativement à une maladie qui ne s’est pas propagée. De plus, ce risque augmente avec le nombre de ganglions envahis.
Le respect du traitement
La prise en charge thérapeutique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapies ciblées) doit être suivie scrupuleusement. Un arrêt ou une interruption de traitement sans avis médical peut augmenter le risque de récidive du cancer du sein.
Les facteurs personnels
L’âge du patient, ses antécédents familiaux, un surpoids, la consommation de tabac et d’alcool ou encore la sédentarité peuvent influencer le risque de voir apparaître une récidive du cancer.
Taux de récidive d’un cancer du sein après mastectomie totale
Après une mastectomie totale (ablation complète du sein), un risque de récidive locale du cancer du sein existe toujours.
Dans une revue publiée dans la revue Cancer/Radiothérapie, Rakotosamimanana, Hannoun-Lévi et Rivera (2024) rapportent qu’environ 10 à 15 % des patientes présenteront une récidive locale après un traitement initial, qu’il ait été conservateur ou par mastectomie.
Lorsque l’on regarde plus précisément des essais randomisés comparant mastectomie et chirurgie conservatrice pour les cancers infiltrants, les taux de récidive locale après mastectomie sont rapportés à :
- 4 % dans le Milan Trial I
- 6 % dans l’essai de Jacobson (National Cancer Institute)
Pour les carcinomes intracanalaires (formes non infiltrantes), les séries publiées rapportent, après mastectomie totale, un taux de récidive locorégionale situé entre 0 et 4 % selon les études.
Comment prévenir ou dépister une récidive de cancer du sein ?
Pour réduire les risques de récidive du cancer du sein et repérer au plus tôt les premiers signaux d’alerte en cas de rechute, il est primordial de respecter le suivi médical proposé par votre équipe de soins pendant et surtout, après la fin des traitements.
Ce suivi alterné comprend des consultations médicales avec des examens cliniques auprès de vos différents médecins (oncologue, chirurgien, radiothérapeute…), des examens biologiques, des examens d’imagerie médicale (mammographie, échographie mammaire…) à intervalle régulier pendant 5 ans.
Le rythme de ce suivi est déterminé au préalable. Bien souvent, il repose sur une consultation tous les 4 à 6 mois avec l’un de vos médecins, de manière à pouvoir rencontrer chacun au moins une fois par an. Le rythme des examens complémentaires peut parfois être plus espacé, avec une mammographie et échographie annuelle.
Ces consultations sont essentielles pour déceler au plus tôt une nouvelle masse suspecte et faire le point sur d’éventuels signes cliniques inhabituels.
Par ailleurs, il est conseillé d’adopter un mode de vie plus sain en évitant de fumer et de boire de l’alcool, en conservant un poids santé et en pratiquant une activité physique régulière, même douce. Ces habitudes peuvent contribuer à renforcer le système immunitaire et limiter les causes favorisant la croissance des cellules tumorales.
Le risque de récidive du cancer du sein dépend donc de nombreux paramètres, qu’ils soient liés à la maladie initiale, aux différents traitements ou au profil des patients. Si vous constatez des symptômes inhabituels ou si vous avez des questions à ce sujet, n’hésitez pas à consulter votre médecin. Plus une récidive de cancer est détectée tôt, plus les chances de guérison sont importantes.
Récidive du cancer du sein : quelle espérance de vie ?
Il n’existe pas une seule “espérance de vie” après une récidive du cancer du sein. Le pronostic dépend surtout du type de récidive (locale, régionale ou à distance) et du temps écoulé avant la réapparition du cancer. Selon la Société canadienne du cancer, une récidive survenant plus tard (par exemple au-delà de 5 ans) est en général associée à un meilleur pronostic qu’une récidive plus précoce (par exemple dans les 2 premières années). D’après les données rapportées par Concertation dépistage (prévention et dépistage), les repères de survie à 5 ans sont les suivants :
- 70 à 90 % pour une récidive locale
- 40 à 60 % pour une récidive régionale
- Environ 25 % en moyenne pour une récidive métastatique (avec des variations selon les organes touchés et les caractéristiques de la tumeur)
Ces chiffres sont des moyennes issues de données générales et ne permettent pas de prévoir l’évolution d’une situation individuelle, qui dépend notamment des traitements possibles et de la réponse au traitement.
Peut-on guérir d’une récidive du cancer du sein ?
La possibilité de guérison dépend avant tout du type de récidive et de son étendue.
Lorsqu’elle reste locale (au niveau du sein ou de la cicatrice) ou régionale (dans les ganglions voisins), une prise en charge complète et adaptée peut parfois permettre une rémission durable, et dans certains cas une guérison.
En revanche, en cas de récidive à distance (métastatique), les traitements visent à contrôler la maladie sur le long terme plutôt qu’à parler de guérison définitive, en ralentissant son évolution et en préservant la qualité de vie.
Dans tous les cas, le pronostic se discute individuellement avec l’équipe médicale, car il dépend de nombreux facteurs : caractéristiques biologiques de la tumeur, réponse aux traitements, état général et parcours de chaque patiente.
Cancers du sein : Les risques de rechute à 20ans
Une étude de grande ampleur (63 000 patientes, 15 ans de suivis) parue en Novembre 2017 dans le New England Journal of Medicine fait état d’un fort taux de récidive à long terme, allant de 10 à 41%, des cancers hormono-dépendants, au-delà des 5 années recommandées de traitement par Tamoxifène.
Les cancers du sein hormono-dépendants, de quoi s’agit-il ?
Les cancers du sein hormono-dépendants correspondent aux cancers dont la croissance est favorisée par les œstrogènes. Ils correspondent à 80% des cancers du sein.
La distinction entre homono-dépendant et hormono-indépendant se fait au moment du diagnostic du cancer, lors de l’analyse des biopsies : le cancer est dit homono-dépendant si le noyau des cellules tumorales présente des récepteurs aux œstrogènes.
Si tel est le cas, une hormonothérapie pourra être proposée.
Le Tamoxifène – l’avènement de l’hormonothérapie :
En se fixant aux récepteurs à œstrogènes de la tumeur, le Tamoxifène empêche la fixation de ces hormones et ainsi limite la croissance de la tumeur.
Ce traitement a montré à travers de nombreuses études, une réduction significative, estimée à près de 50% à 5 ans et 30% à 15 ans, du risque de récidive locale, de métastase à distance, de survenue de cancer du sein controlatéral ainsi que de la mortalité globale.
Ce traitement dit adjuvant, c’est-à-dire complémentaire aux traitements de première ligne que sont chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie, est habituellement prescrit pour une durée maximale de 5 ans. Le Tamoxifène est un traitement certes efficace mais souvent difficile à supporter pour les patientes (bouffées de chaleur, ménopause précoce, douleurs articulaires…). Les effets secondaires du médicament peuvent être graves, dont l’embolie pulmonaire, le cancer de l’endomètre, la thrombose veineuse profonde, et les cataractes. L’évaluation du rapport bénéfices/risques présentait jusqu’alors, un risque élevé d’effets indésirables comparativement à un risque relativement faible de rechute, au-delà de 5 ans de traitement sans récurrence. Cependant, cette étude à long terme vient possiblement discuter ce dogme.
Objectif de l’étude sur la rechute du cancer du sein à 20 ans:
L’objectif de cette étude était d’évaluer le taux de récidive et la mortalité à long terme des cancers du seins hormono-dépendants traité par Tamoxifène, ainsi que de rechercher des facteurs de risque de récidive à distance, soit au-delà des 5 ans d’hormonothérapie.
Le but étant de pouvoir potentiellement cibler les patientes chez qui le bénéfice de la poursuite du Tamoxifène au-delà de 5 ans serait plus grand que les risques inhérents au traitement lui-même.
Population étudiée :
Cette étude reprend les résultats de 88 études cliniques à l’échelle internationale. Toutes les patientes incluses avaient moins de 75 ans au diagnostic et présentaient un cancer hormono-dépendant de bas grade soit une absence de métastase et un grade T1 ou T2 de la classification TNM au moment du diagnostic (TNM : Tumeur= taille de la masse tumorale – Nodules=Ganglions lymphatiques envahis – M=Métastases). Toutes les patientes avaient reçu une hormonothérapie (Tamoxifène) pour une durée totale de 5 ans à compter du diagnostic et n’avaient pas présenté de récurrence sur cette période.
Résultats :
Cette étude montre que le risque de mortalité et de récidive locale, controlatérale et à distance du cancer augmentait de façon progressive et constante avec le temps et était surtout intimement lié au degré de sévérité du cancer au diagnostic. Les patientes ayant un grade T2 et/ou un nombre important de ganglions envahis au moment du diagnostic ayant un risque significativement plus élevé.
Le risque global de récidive à long terme allait de 13 à 41% (13 à 34% pour les tumeurs de grade T1, 19 à 41% pour les tumeurs de grade T2).
Ces résultats élevés de récidive, persistants à long terme (plus de 10% à 20 ans), même chez des patientes présentant initialement des tumeurs de faible sévérité, viennent donc sérieusement reposer la question de l’intérêt de poursuivre l’hormonothérapie au-delà des 5 ans actuellement prescrit.
D’autres études à long terme, d’évaluation spécifique des effets indésirables du Tamoxifène cette fois, seront nécessaires pour venir corroborer ces résultats afin d’améliorer les schémas thérapeutiques actuellement prescrits.
BIBLIOGRAPHIE :
- Article du NEJM:
20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years, Hongchao Pan et al., N Engl J Med Nov 2017; 377:1836-1846
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1701830
- Bénéfices du Tamoxifène:
- Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of randomised trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2005;365: 1687-717.
https://www-sciencedirect-com.gate2.inist.fr/science/article/pii/S0140673605665440?via%3Dihub
- Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2011; 378: 771-84
https://www-sciencedirect-com.gate2.inist.fr/science/article/pii/S0140673611609938?via%3Dihub
- Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient-level meta-analysis of the randomised trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2015; 386 :1341-52.
https://www-sciencedirect-com.gate2.inist.fr/science/article/pii/S0140673615610741?via%3Dihub
Le Docteur Eric Sebban est chirurgien gynécologue et cancérologue, spécialisé en chirurgie gynécologique, mammaire et cancérologique.