INTRODUCTION
L’incidence des tumeurs malignes de l’ovaire est d’environ 10 pour 100.000 femmes, soit près de 4000 nouveaux cas par an en France qui sont responsables de plus de 3000 décès par an.
Il n’existe pas à proprement parler de dépistage possible du cancer de l’ovaire.
Le traitement initial est essentiellement chirurgical et comprend dans la majorité des cas une annexectomie bilatérale couplée à une hystérectomie avec une stadification complète, une omentectomie et une appendicectomie et des prélèvements ganglionnaires pelviens et lombo aortique.
Il est essentiel d’effectuer une exérèse la plus complète et la plus satisfaisante sur le plan carcinologique, laissant en place le reliquat tumoral le plus faible.
Il est impératif que le compte rendu opératoire soit très détaillé et reflète l’état exact des reliquats tumoraux éventuels.
Cette chirurgie est généralement suivie d’une polychimiothérapie associant sel de platine et paclitaxel.
Un bilan de fin de traitement sera effectué, associant marqueurs tumoraux sériques et scanner abdomino pelvien.
Quant au second look, nous aborderons plus loin ce chapitre après avoir évoqué la surveillance des ces cancers ovariens.
CLASSIFICATION FIGO DES CANCERS OVARIENS
. STADE 1 : tumeur limitée aux ovaires
IA : tumeur unilatérale intraovarienne, sans ascite
IB : tumeur bilatérale intraovarienne, sans ascite
IC : tumeur uni ou bilatérale avec végétations externes et/ou rupture capsulaire et/ou cytologie péritonéale positive
. STADE 2 : tumeur uni ou bilatérale avec extension pelvienne
IIA : extension à l’utérus et aux trompes, sans ascite
IIB : extension à d’autres organes pelviens, sans ascite
IIC : IIA ou IIB avec cytologie péritonéale positive
. STADE 3 : tumeur uni ou bilatérale avec extension abdominale ou ganglionnaire
IIIA atteinte péritonéale microscopique
IIIB atteinte péritonéale macroscopique inférieure à 2 cms
IIIC atteinte péritonéale macroscopique supérieure à 2 cms et/ou métastase ganglionnaire rétropéritonéale
. STADE 4 : métastase à distance
Le mauvais pronostic global de ces tumeurs ovariennes est le reflet de la fréquence des récidives :
Même si le second look est négatif ( s’il est fait ), le taux de survie à 5 ans n’est que de 50 %, avec un risque de récidive supérieur à 50%.
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
La surveillance des patientes par dosage du marqueur CA 125 est désormais bien établie, puisque ce marqueur est le plus sensible et le plus spécifique jusqu’à ce jour.
Sa norme se situe à moins de 35 UI par ml.
Une normalisation du taux de CA 125 en cours de traitement constitue un facteur pronostique, mais n’est pas synonyme de l’absence de reliquat tumoral.
Un taux normal après 6 cures de chimiothérapie n’est pas la preuve d’une réponse complète histologique, mais un taux encore élevé à l’issue de ces 6 cures signe l’absence de réponse.
Une ré-augmentation a par contre un caractère péjoratif, car traduit une reprise évolutive dans plus de 95% des cas, et peut précéder de plusieurs mois l’apparition des signes cliniques ( HOGBERG )
La moindre variation dans le sens de la hausse, même s’il reste dans la norme est génératrice d’anxiété pour la patiente.
Il ne faut pas sous-estimer une élévation lente et progressive : une progression confirmée à 3 dosages successifs, même avec des chiffres restant dans la normale, doit déclencher les investigations. ( WILDER ).
SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE
Elle est généralement assurée par le scanner abdomino pelvien, mais ses performances sont moins bonnes qu’avant l’intervention, car les lésions recherchées sont de petite taille :
Il ne détecte que 40% des récidives dont la taille est supérieure à 1 cm.
L’IRM est plus onéreuse et sa sensibilité est équivalente à celle du scanner.
L’utilisation des méthodes d’imagerie pour la surveillance est donc sujette à caution, sauf s’il existe un point d’appel clinique.
De plus, il n’est pas certain que le pronostic soit amélioré par un dépistage et un traitement précoce des récidives.
SYNTHESE DE LA SURVEILLANCE ( d’après les SOR )
Standards
En l’absence de signe d’appel, la surveillance repose sur l’examen clinique ( standard ). Examen tomodensitométrique et échographie ne sont indiqués que pour les cas ou la biologie n’est pas fiable. Le rythme est difficile à préciser ( entre 4 et 12 mois ) ( accord d’experts ).
En cas de suspicion de récidive sur la présence de signes cliniques et/ou d’une élévation confirmée des marqueurs tumoraux, le premier examen à réaliser est la tomodensitométrie abdomino pelvienne puis, en cas de négativité, l’échographie abdomino pelvienne. L’immunoscintigraphie n’est indiquée que si ces 2 premiers examens sont négatifs. ( niveau de preuve B ).
Le pet scan pourra utilement être proposé en cas de suspicion de récidive.
Options
Dans le cas de protocole d’essais thérapeutiques, examen tomodensotométrique et échographie abdominopelvienne peuvent être inclus pour diagnostiquer et permettre l’évaluation le plus précocement possible des récidives. ( accord d’experts ).
Recommandations
Concernant le suivi ultérieur, il n’existe pas de consensus sur la nécessité et la fréquence du dosage du CA 125 sérique en cours de surveillance étant donné l’absence de traitement curatif lors des rechutes.
En cas de ré-augmentation des taux après normalisation, il est recommandé de réaliser un second dosage après 2 ou 3 semaines afin de confirmer l’augmentation et de calculer le temps de doublement ou la pente de progression ( accord d’ experts ).
La surveillance par IRM n’est pas recommandée à ce stade de la maladie ( niveau de preuve B ). Le rythme optimal de surveillance n’a pas été évalué.
RÔLE DU PET SCAN
La tomographie d’émission à positrons ( TEP ou PET SCAN ) est une technique d’imagerie qui possède un important potentiel diagnostique et dont le développement est indiscutable en cancérologie.
Le principe est d’utiliser un analogue du glucose qui s’accumule dans les cellules dont le métabolisme est augmenté, comme les cellules cancéreuses. On l’observe aussi sur les processus inflammatoires, cicatriciels ou infectieux. Cette TEP est couplée aux méthodes anatomiques d’imagerie ( scanner, IRM ).
Cet examen a un rôle important à jouer dans la surveillance des cancers de l’ovaire traités pour la détection des récidives, occulte ou non, compte tenu de la faible sensibilité de l’imagerie conventionnelle. Sa sensibilité est proche de 100% pour la détection des récidives pelviennes et aux alentours de 60% pour les récidives métastatiques( LIEBERMAN ), avec par contre des faux positifs, entraînant une spécificité de 55%.
QUELLE CONTRACEPTION EN CAS DE TRAITEMENT CONSERVATEUR ?
L’exemple type est la tumeur à cellules germinales de l’ovaire qui survient chez des femmes très jeunes et dont la chirurgie doit être conservatrice et respecter au maximum la fertilité, associée à une chimiothérapie.
Pour les autres tumeurs, préserver la fertilité en cas de tumeur épithéliale de l’ovaire par une chirurgie limitée ne peut s’envisager que pour les stades IA ( MAKAR ).
Quoiqu’il en soit, la contraception a un effet plutôt protecteur sur le risque de cancer de l’ovaire ( RR de 0.5 à 0.8 ).
Après cancer de l’ovaire, la logique est de proposer une contraception qui bloque efficacement les ovulations, de type estro progestative.
ET LE THS ?
Par définition, les femmes traitées pour cancer de l’ovaire sont très majoritairement ménopausées, de façon naturelle ou induite, car les traitements conservateurs restent l’exception.
Se pose alors la question de la prescription du traitement hormonal substitutif de ménopause ( THS ) .
La présence de récepteurs hormonaux dans les cellules d’adénocarcinomes ovariens est connue, mais n’est pas élucidée. Ce n’est pas un argument suffisant pour récuser un THS à une patiente traitée pour cancer de l’ovaire si la nécessité de ce dernier est démontrée.
Les estrogènes entraînent-ils un risque de cancer de l’ovaire ?
Parmi les 15 enquêtes étudiant une relation entre estrogènes prescrits lors d’un THS et risque de cancer ovarien, 11 retrouvent des différences non significatives, 2 une diminution significative et 2 une augmentation significative.
Dans une méta analyse ( WITTMORE ), il n’a pas été retrouvé d’influence de la prescription d’estrogènes, même pour les traitements prolongés.
Une seule étude rétrospective a étudié l’influence d’un THS chez des femmes traitées pour cancer de l’ovaire ( EELES ) : il n’a pas été retrouvé de différence significative selon la prise ou non de THS, que ce soit pour la survie ou pour le risque de récidive, avec même une tendance à l’amélioration de la survie dans le sous-groupe des tumeurs endométrioides ou à cellules claires.
La prescription est donc possible, avec l’absence de consensus sur la prescription conjointe de progestatifs, même si une hystérectomie a été effectuée.
Quoiqu’il en soit, il faut se méfier des traitements prolongés et surveiller de façon étroite les seins.
La chirurgie de deuxième look en cas de tumeur ovarienne maligne est elle encore justifiée ?
RÉSUME
La chirurgie dite de deuxième look reste une intervention invasive et agressive, même par coelioscopie.
Son diagnostic limité et son apport thérapeutique très faible ne devraient la faire réaliser que dans le cadre de protocoles thérapeutiques ou en cas de chirurgie initiale incomplète.
INTRODUCTION
La chirurgie de deuxième look ( CDL ) est une deuxième intervention réalisée après que le projet thérapeutique initial soit terminé, c’est à dire l’intervention d’exérèse suivie d’une chimiothérapie de 6 cycles.
Elle a été proposée il y a plus de 40 ans afin d’évaluer l’effet du traitement initial chez des patientes en rémission apparente, c’est à dire avec une normalité de l’examen clinique, des marqueurs tumoraux, de l’échographie et du scanner abdomino pelvien.
Son utilité est actuellement remise en cause, et cela, malgré l’essor de la coeliochirurgie, car les taux de récidive restent élevés même en cas de CDL négative.
De plus, il n’y a pas de différence importante en termes de survie entre les malades ayant uniquement une cytologie positive et ceux ayant une atteinte macroscopique lors de la CDL.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Cette deuxième intervention doit comporter l’exploration complète de la cavité abdomino pelvienne et devra donc reprendre l’incision médiane sus et sous-ombilicale.
Le premier temps devra systématiquement comporter une cytologie péritonéale.
Toute granulation suspecte devra faire l’objet d’un prélèvement et des biopsies systématiques doivent être effectuées au niveau du péritoine pelvien, des gouttières pariéto coliques et des coupoles diaphragmatiques.
Si la lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo aortique n’a pas été effectuée lors de la 1° intervention, il est alors préférable de la réaliser.
INTERET DE LA COELIOSCOPIE ?
Depuis l’avènement de la coelioscopie, certaines équipes se sont posé la question de diminuer la morbidité de la CDL en l’effectuant par voie coelioscopique.
Cette intervention doit être réalisée par un chirurgien entraîné à la coeliochirurgie et à la chirurgie oncologique et gynécologique, de par sa complexité.
L‘open laparoscopie doit être la règle.
Elle doit permettre la même exploration et les mêmes prélèvements que la laparotomie.
De nombreuses études ont été réalisées afin de tester la faisabilité de la coelioscopie comme intervention de deuxième look (RUSSO).
Les résultats de ces études sont concordants : la valeur prédictive positive est excellente, environ 100%, mais il existe des faux négatifs avec une valeur prédictive négative de 80%.
De plus, l’exploration coelioscopique complète n’est possible que dans 40% des cas, surtout à cause des adhérences post opératoires liées à la première intervention, qui représentent donc un facteur limitant à la coelioscopie.
La coelioscopie semble donc moins fiable que la laparotomie en cas d’adhérences importantes, mais peut être proposée de première intention, avec une laparoconversion en cas de difficultés.
RÉSULTATS
Les constatations faites lors de la CDL sont de 3 ordres :
- réévaluation négative :
il n’existe aucun élément tumoral macroscopique ou microscopique, tous les prélèvements sont négatifs de même que la cytologie péritonéale
cette rémission complète est observée dans 40 à 70% des cas et est un facteur pronostique favorable, mais n’est pas synonyme de guérison
- réévaluation microscopique positive :
aucun élément tumoral n’est visible, mais des prélèvements ou la cytologie péritonéale sont positives
- réévaluation macroscopiquement positive :
il existe des éléments tumoraux visibles confirmés à l’histologie, malgré la négativité de la biologie et de l’imagerie
le pronostic de ce groupe est très défavorable, avec une survie de 25% à 5 ans
INDICATIONS
La CDL n’a d’intérêt que si le bilan est strictement normal à la fin de la thérapeutique de première ligne, à la fin de la chimiothérapie, afin de savoir si on peut arrêter cette dernière.
Cette intervention ne procure en elle même aucun bénéfice sur la survie des patientes ( LUESLEY, CHAMBERS ) et est source d’une morbidité non négligeable.
Il se dessine donc un consensus pour ne pas réaliser ces interventions, sauf si elles se révèlent utiles dans le cadre d’évaluation de protocoles thérapeutiques ( NIH ).
Elle reste par contre indiscutable si la chirurgie initiale a été incomplète, avec notamment l’absence de lymphadénectomie.
CHIRURGIE DE RÉDUCTION TUMORALE
Il ne s’agit plus ici de chirurgie de deuxième look qui est réalisée chez une patiente en apparente stabilisation ou rémission, mais d’une intervention réalisée chez une patiente en récidive.
Par contre, on peut être amené lors d’une CDL à découvrir des éléments tumoraux macroscopiques :
Cette nouvelle exérèse n’apporte pas de bénéfice direct sur la survie des patientes, mais elle a un impact sur la qualité de vie, avec par exemple une diminution des phénomènes occlusifs.
On l’effectuera en l’absence de carcinose, devant une masse à priori unique ou facilement extirpable dont l’ exérèse a des chances d’être complète.
CONCLUSION
L’étape principale dans le traitement des tumeurs ovariennes malignes reste la chirurgie initiale qui doit être réalisée par un chirurgien entraîné à la chirurgie carcinologique, et à l’oncologie gynécologique et devra être associée à une chimiothérapie adaptée.
La chirurgie dite de réévaluation n’a sa place que dans les essais thérapeutiques.
BIBLIOGRAPHIE
- RUSSO A et al. Second look in ovarian cancer : laparoscopy or laparotomy ? Minerva Gynecol 2001, feb 53, 146-154.
- CHAMBERS SK, CHAMBERS JT, KOHORN EL, et al.Evaluation of the role of second-look surgery in ovarian cancer.Obstet.Gynecol.1988, 72, 404-408.
- LUESLEY D, BLACKLEDGE G, KELLY K et al. Failure of the second-look laparotomy to influence survival in epithelial ovarian cancer. Lancet 1988, sept 10, 599-603.
- NIH ( National Institutes of Health ): Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer : screening, treatment and followup. Bethesda ( Maryland, USA ) 1994, april 5-7. Gynecol Oncol 1994, 55, 4-14.
- WILDER JL et al.Clinical implications of a rising serum CA 125 within the normal range in patients with epithelial ovarian cancer : a preliminary investigation. Gynecol Oncol 2003, 89, 233-235.
- MAKAR. Acta. Obstet Gynecol Scand 2001, 80, 794-802.
- WITTMORE AS et al. Characteristics relating to ovarian cancer risk : collaborative analysis of 12 US case control studies. Collaborative ovarian cancer group.Am . J. Epidemiol 1992, 136, 1184-203.
- EELES RA et al. hormone replacement therapy and survival after surgery for ovarian cancer.Br. Med. J 1991, 302, 259-262.
- HOGBERG T et al. Long term follow up of ovarian cancer with monthly determination sof serum CA 125.Gynecol Oncol 1992, 46, 191-198.
- SOR Tumeurs épithéliales malignes de l’ ovaire : Standards, option et recommandations
- LIEBERMAN G et al.Initial findings of a hybrid positron emission tomography camera system for the identification and monitoring of ovarian cancer .Nucl.Med 1999, 40, 134.
Le Docteur Eric Sebban est chirurgien gynécologue et cancérologue, spécialisé en chirurgie gynécologique, mammaire et cancérologique.
