Stade et grade des cancers de l’utérus

Stade et grade des cancers de l’utérus

Le grade et le stade du cancer sont des données précieuses pour affiner le diagnostic du cancer de l’utérus, élaborer un plan de traitement et connaître le pronostic.

L’équipe médicale doit connaître le stade et le grade d’un cancer de l’utérus afin de trouver le traitement adéquat pour chaque patient. On retrouve ces caractéristiques sur les examens d’imagerie et les analyses des prélèvements réalisées auprès d’un laboratoire d’anatomopathologie.

 

Grade du cancer de l’utérus

Le grade du cancer de l’utérus permet de déterminer l’évolution du cancer et sa tendance à se propager. Il se base sur l’apparence et le comportement des cellules cancéreuses, comparativement aux cellules saines. On classe le cancer à l’aide d’un grade allant de 1 à 3. Plus le grade est élevé plus le risque d’expansion est élevé (croissance rapide).

Afin de définir le grade du cancer de l’utérus, les prélèvements de tissus de l’utérus sont examinés au microscope. On parle de cellules « différenciées » pour exprimer la différence entre les cellules cancéreuses et les cellules saines. Ainsi, les cellules cancéreuses de bas grade sont bien différenciées (forte ressemblance). Cela veut dire que leur aspect est quasi normal, et que leur évolution est lente, limitant le risque de propagation. En revanche, les cellules de haut grade sont peu différenciées (ressemblance lointaine) : leur aspect est plus atypique et leur évolution plus rapide, ce qui peut potentiellement évoquer un plus grand risque d’extension du cancer.

 

Carcinome de l’endomètre

Pour ce type de cancer de l’utérus, le grade est établi en fonction de la classification histologique FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique), basée selon la croissance en lamelle du pourcentage de cellules présentes au sein de la tumeur (composantes solides dans la tumeur). Ce système étudie également l’aspect anormal des cellules tumorales.

 

Le grade FIGO est exprimé selon 3 grades :

  • grade 1
  • grade 2
  • grade 3

 

Grade FIGODescription

1

Présence jusqu’à 5 % de composantes solides, cellules cancéreuses bien différenciées

2

Présence de composantes solides entre 6 et 50 %, cellules cancéreuses moyennement différenciées

3

présence de composantes solides à plus de 50 %, cellules cancéreuses peu différenciées

 

Sarcome de l’utérus

 

Plusieurs systèmes de classifications sont disponibles pour établir le grade d’un sarcome de l’utérus. Le plus utilisé est la classification FNCLCC (Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer), exprimé en additionnant plusieurs scores allant de 1 à 3 pour chaque composante : la différenciation, la fréquence des mitoses, ainsi que la nécrose tumorale.

Plus un score est bas, plus le grade est faible :

  • grade X : Impossible d’évaluer le grade ;
  • grade 1 : score total 2 – 3, risque métastatique faible ;
  • grade 2 : score total 4 – 5, risque métastatique réel ;
  • grade 3 : score total > 6, risque métastatique élevé.

 

 

Stade du cancer de l’utérus

Le stade du cancer de l’utérus estime la quantité de cancer présente dans le corps, ainsi que son étendue. Le cancer de l’utérus peut s’étendre aux ganglions lymphatiques, aux organes avoisinants, ou encore se propager à des parties du corps plus éloignées. Les examens complémentaires (imagerie, analyses sanguines, biopsie) permettent de définir la taille de la tumeur, son siège initial, ainsi que ses éventuelles localisations à distances. Ces informations sont importantes pour établir le diagnostic du cancer de l’utérus.

 

La classification FIGO est le système utilisé pour définir le stade d’un cancer de l’utérus (carcinome de l’endomètre, sarcome de l’utérus, ou carcinosarcome). Le stade, écrit généralement en chiffre romain, peut aller de 1 à 4. On emploie aussi les termes local (pas d’extension du cancer en dehors de l’utérus), régional (le cancer s’est propagé proche de l’utérus, notamment aux ganglions lymphatiques du bassin ou de l’aorte) ou distant (présence de localisation secondaire loin de la tumeur initiale) pour exprimer le degré d’extension de la tumeur cancéreuse.

 

Carcinome de l’endomètre et carcinosarcome de l’utérus

  • Stade IA : tumeur présente dans l’endomètre, envahissement possible < la moitié du myomètre ;
  • Stade 1B : envahissement de la moitié ou plus du myomètre ;
  • Stade II : envahissement du col de l’utérus ;
  • Stade IIIA : envahissement de la séreuse utérine, et/ou des annexes (ovaires, trompes de Fallope, ligaments) ;
  • Stade IIIB : extension au vagin et/ou aux paramètres ;
  • Stade IIIC : les ganglions lymphatiques pelviens et/ou para-aortiques sont atteints ;
  • Stade IVA : la tumeur s’est propagée au revêtement de la vessie ou de l’intestin ;
  • Stade IVB : présence de métastases (poumons, foie, os…).

 

Sarcome de l’utérus

  • Stade IA : tumeur < 5 cm présente uniquement dans l’endomètre ;
  • Stade IB : tumeur > 5 cm présente uniquement dans l’endomètre ;
  • Stade IIA : envahissement des annexes ;
  • Stade IIB : envahissement d’autres tissus du bassin ;
  • Stade IIIA : extension à une région de l’abdomen ;
  • Stade IIIB : extension à au moins 2 régions de l’abdomen ;
  • Stade IIIC : les ganglions lymphatiques pelviens ou para-aortiques sont atteints ;
  • Stade IVA : la vessie ou le rectum sont envahis ;
  • Stade IVB : cancer métastatique (présence de localisations à distance).

 

Les traitements du cancer de l’endomètre

L’endomètre est le tissu qui recouvre la paroi interne de l’utérus. C’est cette muqueuse utérine qui est éliminée en fin de cycle menstruel au cours des règles, si aucun embryon n’a pas été implanté. Le cancer de l’endomètre touche environ 4 600 nouvelles patientes en France chaque année. Il est le 4e cancer le plus courant chez la femme.

Le choix de la prise en charge thérapeutique du cancer de l’endomètre est défini en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en fonction du stade, du type, du grade, et de l’extension de cette tumeur cancéreuse. La décision est ensuite discutée avec la patiente afin de lui présenter les bénéfices et limites de ces thérapeutiques.

 

La chirurgie

Shema endometre cancerLa chirurgie est bien souvent la première option retenue dans le traitement du cancer de l’endomètre. Elle consiste à retirer l’utérus dans sa totalité, les ovaires et les trompes de Fallope : on parle alors d’hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale. Cette opération est aujourd’hui souvent réalisée par laparoscopie, de façon à être la moins invasive possible pour la patiente tout en permettant des suites opératoires plus simples. Elle peut être robot-assistée.

 

Lorsque le stade du carcinome de l’endomètre est avancé, cette chirurgie peut-être complétée par d’autres interventions comme l’ablation des paramètres et du tiers supérieur du vagin, un curage des ganglions lymphatiques (lymphadénectomie pelvienne ou lomboaortique), ou encore l’exérèse de l’épiploon (omentectomie). Le curage ganglionnaire permet de s’assurer de l’absence de propagation des cellules cancéreuses. La technique du ganglion sentinelle peut être une alternative à ce curage ganglionnaire. L’omentectomie est envisagée dès lors qu’il existe un risque d’extension métastatique vers le péritoine.

 

La radiothérapie

La radiothérapie est proposée comme traitement adjuvant de la chirurgie du cancer de l’utérus. Selon le stade du cancer de l’endomètre, la patiente peut bénéficier d’une radiothérapie externe, d’une curiethérapie ou de la combinaison des deux méthodes.

La radiothérapie externe utilise des faisceaux très focalisés de rayons ionisants afin de détruire les cellules cancéreuses, en évitant les organes voisins (à risque). Les faisceaux sont dirigés au millimètre près sur la peau de la zone à traiter. Le planning de radiothérapie est personnel et étudié avec le radiothérapeute. Il comprend en général une série de séances s’étalant sur plusieurs semaines.

La curiethérapie, quant à elle, utilise les faisceaux ciblés directement à l’intérieur du corps, au contact de la zone à cibler. Le traitement par curiethérapie nécessite beaucoup moins de séances que la radiothérapie externe.

La radiothérapie peut aussi être retenue comme traitement principal du cancer de l’endomètre dans certains cas particuliers (par exemple, si la chirurgie ne peut être réalisée, ou en cas de saignements).

 

La chimiothérapie

La chimiothérapie n’est pas le principal traitement du cancer de l’utérus, en cas de cancer de l’endomètre de stade précoce. Elle peut toutefois être proposée comme traitement adjuvant dans certains cas afin de limiter les risques de récidive. La pertinence de son indication est aussi discutée lors de la RCP.

Lorsque le stade du cancer de l’endomètre est avancé, la chimiothérapie devient alors un des traitements principaux. Elle intervient dans le ralentissement de la propagation des cellules cancéreuses, et le soulagement des symptômes engendrés par la tumeur et ses métastases.

Les principales associations médicamenteuses retenues sont : Cisplatine + Adriamycin, Carboplatine +Taxol ou encore Carboplatine + Taxotere.

 

L’hormonothérapie

L’hormonothérapie est retenue dans les cas de stade avancé du cancer de l’endomètre, lorsque les cellules cancéreuses ont commencé à migrer pour former des métastases. Celui-ci est sensible aux hormones sexuelles de la femme (œstrogènes et progestérones). L’action de l’hormonothérapie permet de réduire l’activité des cellules cancéreuses afin de ralentir voire d’arrêter leur développement. Elle permet aussi de soulager les symptômes liés à la tumeur cancéreuse et ses localisations secondaires.

L’hormonothérapie est proposée pour les tumeurs lentement évolutives ou lorsque la chimiothérapie n’est pas retenue. Elle n’est pas envisagée chez les patientes ménopausées.

On rappelle que le cancer de l’endomètre est le cancer le plus courant du pelvis. Les patientes ménopausées de plus de 65 ans sont touchées dans la moitié des cas.

En règle générale, le diagnostic est réalisé à un stade encore précoce de la maladie, et permet un bon rétablissement. Cependant, dans environ 15 % des cas, le cancer de l’endomètre peut récidiver même après une prise en charge thérapeutique adaptée. Il est recommandé de consulter votre gynécologue ou médecin traitant dès l’apparition de symptômes suspects.

Les traitements du cancer de l’endomètre
Transcription de la vidéo du Dr Sebban sur la Chirurgie Robotique

Transcription de la vidéo du Dr Sebban sur la Chirurgie Robotique

Nous sommes à l’aube d’une avancée importante en chirurgie gynécologique cancérologique : c’est l’avènement de la chirurgie robotique.

Pour vous rappeler ce qu’est la chirurgie robotique, ce n’est que de la celioscopie adaptée à un matériel robotique faisant usage d’instruments qui sont fixés dans le ventre de la patiente & reliés à des bras armés qui permettent aux chirurgiens d’opérer à distance derrière une console située à quelques mètres de la table opératoire.
Lire la suite

Les facteurs de risque et facteurs protecteurs du cancer de l’endomètre :

Le cancer de l’endomètre est un cancer de la muqueuse tapissant la cavité utérine.

Il s’agit du cancer gynécologique le plus fréquent en France.

A la différence du cancer du col de l’utérus, le cancer de l’endomètre n’est pas lié à un virus, mais à un dérèglement hormonal. Il survient principalement après la ménopause.

L’âge moyen des patientes au moment du diagnostic est de 68 ans.

Les principaux facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont :

  • L’obésité ;
  • Le diabète ;
  • L’antécédent de traitement par Tamoxifène ;
  • Syndrome HNPCC/Lynch (maladie héréditaire).

Concernant les facteurs protecteurs, la prise de la pilule contraceptive (oestro-progestatifs) pendant plusieurs années diminuerait par deux la fréquence de survenue du cancer de l’endomètre.

 

Quels sont les symptômes évocateurs du cancer de l’endomètre ?

 Les principaux symptômes devant faire évoquer un cancer de l’endomètre sont, par ordre de fréquence :

Shema endometre cancer

  • Saignements extériorisés par le vagin, en dehors des périodes de règles, spontanées et d’abondance moyenne (appelés métrorragies)
  • Pertes blanchâtres (appelées leucorrhées)
  • Infections urinaires (cystites) ou gynécologiques (paramètrites) douloureuses et résistantes aux traitements habituels.

 

 

Tout saignement utérin après la survenue de la ménopause doit faire consulter un gynécologue à la recherche d’un cancer de l’endomètre.

 

Existe-t-il un dépistage systématique du cancer de l’endomètre ?

Non, à la différence du cancer du col de l’utérus, il n’existe pas de dépistage systématique pour le cancer de l’endomètre.

Cependant tout symptôme évocateur (cf. liste ci-dessus) doit faire consulter un gynécologue/cancérologue afin d’effectuer des examens complémentaires.

 

Comment est établi le diagnostic du cancer de l’endomètre ?

Après un interrogatoire et un examen clinique exhaustifs effectués par le gynécologue, une échographie pelvienne, sus-pubienne et endovaginale sera réalisée à la recherche d’un épaississement de la muqueuse utérine.

Seule la réalisation de biopsies endométriales avec examen anatomopathologique des prélèvements permet de confirmer le diagnostic.

Celui-ci permettra de conclure sur : le type histologique et le stade d’évolution locale (classification FIGO).

Les biopsies sont le plus souvent réalisées au cabinet de gynécologie.

 

En cas de diagnostic confirmé : l’IRM pelvienne

Une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) sera systématiquement réalisée en cas de biopsies positives. Cet examen de radiologie non invasif permet de faire le bilan d’extension de la maladie, localement (rectum, vagin) et à distance (métastases).

 

Les traitements du cancer de l’utérus ?

La prise en charge thérapeutique sera définie, en accord avec la patiente et en lien avec le médecin traitant sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Le traitement pourra faire appel à la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie selon une évaluation personnalisée.

 

BIBLIOGRAPHIE :

 

  1. Guide HAS ALD30- Cancer de l’endomètre : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1021574/fr/ald-n-30-cancer-de-l-endometre
  1. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens français : http://www.cngof.fr/maladies/350-les-cancers-gynecologiques
  1. Rapport de recommandations 2010 sur le cancer l’endomètre par l’Institut national des Cancers : http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-gynecologiques
Les facteurs de risque et facteurs protecteurs du cancer de l’endomètre :
Cancer de l’utérus : les aspects épidémiologiques en France

Cancer de l’utérus : les aspects épidémiologiques en France

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique pelvien le plus fréquent en France, il se situe après le cancer du sein, du côlon, du poumon et les cancers de la peau chez la femme. Lire la suite

Cancer de l’utérus et Chirurgie Robotique

Quelle chirurgie pour le cancer de l’utérus ?

La chirurgie est le traitement de référence du cancer utérin.

Le chirurgien procède le plus souvent à une hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, c’est à dire qu’il retire la totalité de l’utérus (corps et col), les deux trompes et les ovaires, dans le même temps opératoire.
Lire la suite

Cancer de l’utérus et Chirurgie Robotique