La reconstruction mammaire immédiate présente de nombreux avantages, c’est pourquoi aujourd’hui de nombreux chirurgiens militent pour développer cette technique. L’indication d’une reconstruction mammaire immédiate doit être discutée lors de toute ablation du sein. La décision sera prise en fonction de la balance bénéfices / risques.
Cette intervention peut être réalisée par un seul chirurgien, qui fera la mastectomie et la reconstruction mammaire immédiate seul dans le même temps opératoire. Dans certaines équipes, l’intervention est réalisée par deux chirurgiens, l’un réalise l’ablation du sein et l’autre la reconstruction.
Avantages de la reconstruction mammaire immédiate
Les avantages de la reconstruction mammaire immédiate sont multiples. Tout d’abord, elle permet de ne pas se retrouver “sans sein” à la fin de l’intervention. Même si souvent elle nécessite certaines retouches esthétiques, cette reconstruction mammaire immédiate permet d’éviter la nécessité de la mise en place d’une prothèse mammaire externe dans le soutien gorge.
De plus, cette technique permet une chirurgie plus conservatrice. En effet, comme la reconstruction est immédiate, le chirurgien va pouvoir préserver une quantité plus importante de peau et l’utiliser lors de la reconstruction, c’est ce qu’on appelle la « Mastectomie avec conservation de l’étui cutané ».
Quand c’est possible, on pourra réaliser ce qu’on appelle une mastectomie avec conservation de l’aréole et du mamelon. C’est le type de mastectomie le plus conservateur possible et qui donne les meilleurs résultats esthétiques. Cette technique est utilisée en cas de chirurgie prophylactique (en l’absence de cancer, pour diminuer le risque de survenue de celui-ci) et dans certains types de cancer.
De manière générale, la reconstruction mammaire immédiate donne de meilleurs résultats esthétiques que la reconstruction mammaire secondaire, réalisée à distance de la mastectomie.
Inconvénients de la reconstruction immédiate
Il existe aussi quelques inconvénients liés à la reconstruction mammaire immédiate. Tout d’abord le temps de l’intervention est plus long qu’une mastectomie classique. Le taux de complication est aussi légèrement plus élevé. Mais un chirurgien qui pratique ce type d’intervention très régulièrement permet de vous offrir des conditions de sécurité optimale pour cette intervention.
La reconstruction mammaire immédiate nécessite aussi, en cas de cancer, de choisir assez rapidement sa technique de reconstruction. En effet, le traitement du cancer du sein ne devant pas être retardé, vous devrez prendre une décision rapide sur le type de reconstruction souhaitée.
Les familles de reconstruction mammaires immédiates sont les mêmes que pour les reconstructions mammaires secondaires (prothèse, lambeaux, injection de graisse….)
De façon générale, le taux de reconstruction mammaire immédiate en France est encore trop faible, c’est pourquoi les autorités de santé en font aujourd’hui une priorité pour améliorer la prise en charge des patientes. N’hésitez pas à en parler à votre chirurgien lors de votre consultation.
Article écrit en collaboration avec le Docteur Benjamin Sarfati, Chirurgien Esthétique et Plastique.
Le Dr Sebban, Chirurgien gynécologique et cancérologue a conçu une infographie résumant les facteurs de risques et conseils de prévention pour adopter une bonne hygiène de vie et réduire le risque de survenue du cancer du sein
Les Facteurs de risques:
1. Alcool
17% des cancers du sein sont dus à la consommation d’alcool en France : +1 verre par jour d’alcool augmente le risque de cancer du sein, il s’agit cependant d’un facteur de risque modéré.
2. Les femmes… mais pas seulement
Les hommes peuvent également développer un cancer du sein (une cause génétique chez l’homme devra être recherchée). Ces cas sont cependant rares, puisqu’ils représentent seulement 1% du nombre total de cancers du sein.
3. Obésité
Le cancer du sein reste une pathologie multifactorielle, le surpoids et l’obésité sont reconnus comme des facteurs de risque aggravants. Une alimentation saine et la pratique d’une activité physique sont fortement recommandés.
4. Radiation et Pollution
L’exposition à des radiations ionisantes* avant l’âge de 40 ans pourrait augmenter la probabilité d’apparition de la maladie, il en est de même pour les facteurs environnementaux que sont la pollution et la sédentarité.
* Le dépistage tel qu’il est proposé actuellement à savoir une mammographie tous les 2 ans (à partir de 50 ans) ne saurait etre considéré comme un facteur de risque contrairement à ce que certains détracteurs du dépistage voudraient laisser supposer.
5. Génétique
Environ 10% des cancers du sein sont d’origine génétique avec dans la grande majorité des cas la mutation du gène BRCA1 ou du BRCA2. La présence de mutations dans l’un de ces deux gènes expose les femmes concernées à un risque accru.
6. L’âge
L’âge moyen de diagnostic du cancer du sein est 61 ans. 75% des cancers du sein se déclarent après 50 ans.
Les Conseils de prévention:
1. Consultez votre médecin
Prenez conseil avec votre médecin pour vérifier s’il vous recommande une mammographie (tous les 2 ans)
2. Limiter sa consommation d’alcool
Réduisez au minimum votre consommation d’alcool
3.Faites du sport
Faire régulièrement de l’exercice réduit le développement des tumeurs du cancer du sein
4.Eviter d’être en surpoids
L’embonpoint et l’obésité sont souvent pointés du doigt comme facteur de risque pour nombre de cancers
5. Manger sainement
Améliorez vos habitudes de vie, mangez équilibré, entourez-vous de professionnels de la santé pour maîtriser votre poids.
6. Limiter les traitements hormonaux post-ménopause
Les hormones post-ménopausiques augmentent le niveau d’œstrogène dans le corps et donc le risque de cancer du sein.
L’incidence des tumeurs malignes de l’ovaire est d’environ 10 pour 100.000 femmes, soit près de 4000 nouveaux cas par an en France qui sont responsables de plus de 3000 décès par an.
Il n’existe pas à proprement parler de dépistage possible du cancer de l’ovaire.
Le traitement initial est essentiellement chirurgical et comprend dans la majorité des cas une annexectomie bilatérale couplée à une hystérectomie avec une stadification complète, une omentectomie et une appendicectomie et des prélèvements ganglionnaires pelviens et lombo aortique.
Quelles sont les populations à risque de développer un cancer de l’ovaire ?
Le facteur de risque le plus important de développer un cancer de l’ovaire est d’origine génétique.
En effet, une femme qui a un facteur génétique de prédisposition, de type mutation BRCA1 ou BRCA2, voit son risque personnel de développer un cancer de l’ovaire augmenter.
Un kyste ovarien est une structure complètement ou partiellement liquidienne qui se développe aux dépens de l’un ou des deux ovaires.
Il s’agit d’une situation assez fréquente, et dont l’incidence augmente avec l’âge. Il peut avoir des caractéristiques d’une structure parfaitement bénigne, ne nécessitant aucun contrôle ou imagerie particuliers, ce qui est le cas le plus fréquent. Lire la suite
Les examens de surveillance après un cancer de l’ovaire traité :
Comme tout cancer, le cancer de l’ovaire présente un risque de récurrence à moyen et long terme, d’autant plus qu’il s’agit d’un cancer de diagnostic souvent tardif et donc d’une prise en charge à un stade souvent évolué.
Le cancer de l’ovaire apparaît le plus souvent après la ménopause (âge moyen du diagnostic : 65 ans). Il est souvent diagnostiqué à un stade tardif.
Cela est dû à des symptômes peu fréquents, frustes, non spécifiques (gynécologiques, mais aussi digestifs) et évoluant le plus souvent à bas bruit. Les tumeurs ovariennes sont donc le plus souvent de découverte fortuite lors d’une échographie, d’un examen radiologique ou examen gynécologique réalisé à titre systématique.
Nous allons voir quelles ont été les dernières avancées en chirurgie de cancer du sein ces 30 dernières années.
En 30 ans il y a eu une révolution : il y a trente ans une patiente qui avait un cancer du sein quelle que soit sa taille et quel que soit son agressivité avait une ablation du sein avec ablation de la chaîne ganglionnaire et toutes les conséquences qu’il en découle
Nous sommes à l’aube d’une avancée importante en chirurgie gynécologique cancérologique : c’est l’avènement de la chirurgie robotique.
Pour vous rappeler ce qu’est la chirurgie robotique, ce n’est que de la celioscopie adaptée à un matériel robotique faisant usage d’instruments qui sont fixés dans le ventre de la patiente & reliés à des bras armés qui permettent aux chirurgiens d’opérer à distance derrière une console située à quelques mètres de la table opératoire. Lire la suite
Le cancer du sein est le cancer le plus courant chez la femme. Si la prise en charge thérapeutique et les améliorations en termes de dépistage et de diagnostic permettent de guérir un grand nombre de patientes touchées, il existe un risque de récidive de la maladie, c’est-à-dire que le cancer revient après une période de rémission. Quels sont ces facteurs de risque de rechute du cancer du sein ? Comment les prévenir ou les dépister ?
Qu’est-ce qu’une récidive de cancer du sein ?
Une récidive de cancer du sein se traduit par une résistance des cellules cancéreuses dans l’organisme après le traitement initial. Celles-ci se remettent à se multiplier. On distingue deux types de récidives :
La récidive locale du cancer du sein
Elle intervient sur le sein ou au niveau de la cicatrice du sein déjà traité lors du diagnostic initial.
La récidive à distance du cancer du sein
Elle se produit sur d’autres organes à distance du siège initial de la tumeur, comme les poumons, le foie ou les os.
Symptômes d’une récidive de cancer du sein
Les symptômes d’une rechute de cancer du sein sont les mêmes que ceux d’un cancer initial du sein. Ils peuvent varier selon son type et sa localisation, et peuvent prendre la forme d’une masse ou rougeur au niveau de la glande mammaire ou de la paroi thoracique, de douleurs osseuses, d’une toux persistante, d’une perte de poids involontaire et inexpliquée, etc.
Quels sont les principaux facteurs de risque d’une récidive du cancer du sein ?
Plusieurs facteurs sont capables d’influencer le risque de rechute d’une tumeur mammaire :
Le type, le stade et le grade du cancer initial
Plus la tumeur est agressive, à un stade avancé, plus le risque de récidive est élevé.
Le type histologique du cancer du sein joue un rôle également : un type de cancer du sein qui présente un risque moins élevé de propagation aux ganglions mammaires dits lymphatiques a également un risque de rechute moins important.
En cas de signes inflammatoires présents au niveau local (rougeur, chaleur…), il peut exister un risque de récidive de la maladie plus important et le traitement initial doit être adapté en conséquence.
Les attributs biologiques de la maladie
Certains cancers sont hormono-dépendants (stimulés par les hormones féminines œstrogènes et progestérone) ou Her2+ (ils expriment une protéine capable de favoriser leur croissance). Ces types de cancers ont des thérapies spécifiques qui réduisent le risque de rechute de la maladie, mais ils peuvent aussi développer des résistances aux traitements.
La taille de la tumeur
Elle peut aussi influencer le pronostic. Ce dernier est plus favorable en présence d’une tumeur de petite taille.
L’envahissement des ganglions lymphatiques voisins
Si le cancer du sein a envahi les ganglions lymphatiques axillaires ou sous-claviculaires, le risque de récidive est généralement plus élevé comparativement à une maladie qui ne s’est pas propagée. De plus, ce risque augmente avec le nombre de ganglions envahis.
Le respect du traitement
La prise en charge thérapeutique (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapies ciblées) doit être suivie scrupuleusement. Un arrêt ou une interruption de traitement sans avis médical peut augmenter le risque de récidive du cancer du sein.
Les facteurs personnels
L’âge du patient, ses antécédents familiaux, un surpoids, la consommation de tabac et d’alcool ou encore la sédentarité peuvent influencer le risque de voir apparaître une récidive du cancer.
Comment prévenir ou dépister une récidive de cancer du sein ?
Pour réduire les risques de récidive du cancer du sein et repérer au plus tôt les premiers signaux d’alerte en cas de rechute, il est primordial de respecter le suivi médical proposé par votre équipe de soins pendant et surtout, après la fin des traitements.
Ce suivi alterné comprend des consultations médicales avec des examens cliniques auprès de vos différents médecins (oncologue, chirurgien, radiothérapeute…), des examens biologiques, des examens d’imagerie médicale (mammographie, échographie mammaire…) à intervalle régulier pendant 5 ans.
Le rythme de ce suivi est déterminé au préalable. Bien souvent, il repose sur une consultation tous les 4 à 6 mois avec l’un de vos médecins, de manière à pouvoir rencontrer chacun au moins une fois par an. Le rythme des examens complémentaires peut parfois être plus espacé, avec une mammographie et échographie annuelle.
Ces consultations sont essentielles pour déceler au plus tôt une nouvelle masse suspecte et faire le point sur d’éventuels signes cliniques inhabituels.
Par ailleurs, il est conseillé d’adopter un mode de vie plus sain en évitant de fumer et de boire de l’alcool, en conservant un poids santé et en pratiquant une activité physique régulière, même douce. Ces habitudes peuvent contribuer à renforcer le système immunitaire et limiter les causes favorisant la croissance des cellules tumorales.
Le risque de récidive du cancer du sein dépend donc de nombreux paramètres, qu’ils soient liés à la maladie initiale, aux différents traitements ou au profil des patients. Si vous constatez des symptômes inhabituels ou si vous avez des questions à ce sujet, n’hésitez pas à consulter votre médecin. Plus une récidive de cancer est détectée tôt, plus les chances de guérison sont importantes.
Cancers du sein : Les risques de rechute à 20ans
Une étude de grande ampleur (63 000 patientes, 15 ans de suivis) parue en Novembre 2017 dans le New England Journal of Medicine fait état d’un fort taux de récidive à long terme, allant de 10 à 41%, des cancers hormono-dépendants, au-delà des 5 années recommandées de traitement par Tamoxifène.
Les cancers du sein hormono-dépendants, de quoi s’agit-il ?
Les cancers du sein hormono-dépendants correspondent aux cancers dont la croissance est favorisée par les œstrogènes. Ils correspondent à 80% des cancers du sein.
La distinction entre homono-dépendant et hormono-indépendant se fait au moment du diagnostic du cancer, lors de l’analyse des biopsies : le cancer est dit homono-dépendant si le noyau des cellules tumorales présente des récepteurs aux œstrogènes.
Si tel est le cas, une hormonothérapie pourra être proposée.
Le Tamoxifène – l’avènement de l’hormonothérapie :
En se fixant aux récepteurs à œstrogènes de la tumeur, le Tamoxifène empêche la fixation de ces hormones et ainsi limite la croissance de la tumeur.
Ce traitement a montré à travers de nombreuses études, une réduction significative, estimée à près de 50% à 5 ans et 30% à 15 ans, du risque de récidive locale, de métastase à distance, de survenue de cancer du sein controlatéral ainsi que de la mortalité globale.
Ce traitement dit adjuvant, c’est-à-dire complémentaire aux traitements de première ligne que sont chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie, est habituellement prescrit pour une durée maximale de 5 ans. Le Tamoxifène est un traitement certes efficace mais souvent difficile à supporter pour les patientes (bouffées de chaleur, ménopause précoce, douleurs articulaires…). Les effets secondaires du médicament peuvent être graves, dont l’embolie pulmonaire, le cancer de l’endomètre, la thrombose veineuse profonde, et les cataractes. L’évaluation du rapport bénéfices/risques présentait jusqu’alors, un risque élevé d’effets indésirables comparativement à un risque relativement faible de rechute, au-delà de 5 ans de traitement sans récurrence. Cependant, cette étude à long terme vient possiblement discuter ce dogme.
Objectif de l’étude sur la rechute du cancer du sein à 20 ans:
L’objectif de cette étude était d’évaluer le taux de récidive et la mortalité à long terme des cancers du seins hormono-dépendants traité par Tamoxifène, ainsi que de rechercher des facteurs de risque de récidive à distance, soit au-delà des 5 ans d’hormonothérapie.
Le but étant de pouvoir potentiellement cibler les patientes chez qui le bénéfice de la poursuite du Tamoxifène au-delà de 5 ans serait plus grand que les risques inhérents au traitement lui-même.
Population étudiée :
Cette étude reprend les résultats de 88 études cliniques à l’échelle internationale. Toutes les patientes incluses avaient moins de 75 ans au diagnostic et présentaient un cancer hormono-dépendant de bas grade soit une absence de métastase et un grade T1 ou T2 de la classification TNM au moment du diagnostic (TNM : Tumeur= taille de la masse tumorale – Nodules=Ganglions lymphatiques envahis – M=Métastases). Toutes les patientes avaient reçu une hormonothérapie (Tamoxifène) pour une durée totale de 5 ans à compter du diagnostic et n’avaient pas présenté de récurrence sur cette période.
Résultats :
Cette étude montre que le risque de mortalité et de récidive locale, controlatérale et à distance du cancer augmentait de façon progressive et constante avec le temps et était surtout intimement lié au degré de sévérité du cancer au diagnostic. Les patientes ayant un grade T2 et/ou un nombre important de ganglions envahis au moment du diagnostic ayant un risque significativement plus élevé.
Le risque global de récidive à long terme allait de 13 à 41% (13 à 34% pour les tumeurs de grade T1, 19 à 41% pour les tumeurs de grade T2).
Figure 1. Risque de récidive (A) et de mortalité (B) en fonction du temps, selon le nombre de ganglions envahis au diagnostic : 0 (jaune), 1-3 (bleu), 4-9 (rouge)
Ces résultats élevés de récidive, persistants à long terme (plus de 10% à 20 ans), même chez des patientes présentant initialement des tumeurs de faible sévérité, viennent donc sérieusement reposer la question de l’intérêt de poursuivre l’hormonothérapie au-delà des 5 ans actuellement prescrit.
D’autres études à long terme, d’évaluation spécifique des effets indésirables du Tamoxifène cette fois, seront nécessaires pour venir corroborer ces résultats afin d’améliorer les schémas thérapeutiques actuellement prescrits.
BIBLIOGRAPHIE :
Article du NEJM:
20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years, Hongchao Pan et al., N Engl J Med Nov 2017; 377:1836-1846
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of randomised trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2005;365: 1687-717.
Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2011; 378: 771-84
Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient-level meta-analysis of the randomised trials. The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2015; 386 :1341-52.
