Les résultats d’un essai clinique intitulé Destiny breast-03 ont été publiés dans le New England Journal of Medecine. Ils font état d’une étude extrêmement positive pour l’évolution des traitements du cancer du sein, mais pas seulement.

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Définition d’une mastectomie (ablation du sein)

La mastectomie, aussi appelée mammectomie, est une opération chirurgicale réalisée le plus souvent sous anesthésie générale. Elle consiste à retirer tout ou partie du tissu mammaire d’un sein, généralement dans le cadre du traitement d’un cancer du sein ou pour réduire un risque élevé de développer la maladie.

Selon le cas, l’ablation peut être totale (avec retrait de la glande mammaire, parfois de l’aréole et du mamelon) ou partielle, et peut s’accompagner d’un geste sur les ganglions de l’aisselle lorsque cela est nécessaire.

L’objectif de la mastectomie est d’enlever les tissus concernés tout en préservant les conditions d’une éventuelle reconstruction et d’un suivi post-opératoire adapté.

Qu’est ce qu’une double mastectomie ?

Avant l’intervention de la mastectomie :  la consultation préopératoire d’une ablation du sein

La consultation préopératoire permet au chirurgien d’expliquer le déroulement de l’intervention ainsi que les suites opératoires. Ce rendez-vous est aussi l’occasion de poser toutes les questions que vous souhaitez.

Une consultation auprès d’un médecin anesthésiste est programmée jusqu’à 48 heures avant le geste afin de s’assurer de l’absence de contre-indications à l’anesthésie et choisir la solution ma plus adaptée au geste et à l’état de santé général des patientes.

Dans ces conditions, un interrogatoire détaillé sera conduit pour connaître vos antécédents familiaux, médicaux, vos allergies, votre consommation tabagique, etc.

Un bilan sanguin est généralement prescrit durant ce rendez-vous.

La mastectomie en pratique : les modalités de l’ablation du sein

Une chirurgie du sein doit être anticipée et faire l’objet d’un dialogue avec l’ensemble des intervenants du parcours de soin : chirurgien, oncologue, psychologue, kinésithérapeute…

De nombreuses questions telles que la reconstruction mammaire ou les troubles psychologiques associés (modification de l’apparence physique, trouble de l’image et/ou de l’estime de soi, discussion avec le conjoint…) permettent d’accompagner le geste d’autant mieux qu’elles seront abordées précocement.

En cas de tumorectomie, la lésion devra être précisément localisée avant la chirurgie. Pour cela est réalisé un marquage dit « repérage » de la tumeur avant le geste. Celui-ci peut se faire soit à l’aide d’un fil métallique très fin, soit simplement au feutre.

La chirurgie du sein se réalise sous anesthésie générale. Elle dure environ une heure, et peut durer plus longtemps si l’on réalise une reconstruction mammaire dans le même temps opératoire.

Le mode d’hospitalisation classique est actuellement battu en brèche par la chirurgie dite ambulatoire qui voit ses indications s’élargir au fur et à mesure.

L’exérèse d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques est le plus souvent indiqué afin de déterminer précisément le niveau d’extension de la tumeur. Celle-ci peut se faire selon deux techniques, réalisées le plus souvent dans le même temps que la chirurgie du sein :

1) Le ganglion sentinelle : ablation et analyse d’un ou deux ganglions, les plus proches de la tumeur, repérés par injection d’un colorant radioactif injecté la veille de l’intervention. Si les ganglions retirés présentent des cellules cancéreuses, le geste sera complété d’un curage axillaire.

2) Le curage axillaire : ablation d’emblée l’ensemble des ganglions de la chaîne de drainage.

À la suite de l’intervention, la tumeur retirée est analysée par un anatomo-pathologiste et les résultats permettront de déterminer la nature des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée). Les marges de sécurité de tissus prélevés autour de la tumeur sont également analysées : si des cellules cancéreuses sont observées, une seconde intervention pourra être nécessaire, pour élargir la résection.

Durée d’hospitalisation après une ablation du sein (mastectomie)

Après une mastectomie, la durée d’hospitalisation est généralement courte, comprise entre 1 et 4 jours. Elle varie selon le type d’intervention pratiquée (mastectomie simple, avec curage ganglionnaire ou associée à une reconstruction mammaire), mais aussi selon votre état de santé global et le déroulement des premières heures après l’opération (douleur, cicatrisation, surveillance des drains, etc.).

Le retour à domicile est décidé lorsque la cicatrice évolue favorablement, que les soins post-opératoires sont bien compris, et que les conditions de sécurité sont réunies. Dans certains cas, des soins infirmiers à domicile peuvent être prévus pour accompagner la convalescence après une mastectomie.

La reconstruction mammaire après une mastectomie (ablation du sein)

La reconstruction mammaire peut parfois se faire dans le même temps opératoire, mais reste le plus souvent réalisée à distance de la première intervention. Elle peut se faire soit par la mise en place d’une prothèse  (implant mammaire) soit par comblement à l’aide de tissus prélevés sur une autre partie du corps (reconstruction par lambeau  musculo cutané). Quelle que soit la technique, deux ou trois interventions sont le plus souvent nécessaires avec des intervalles de 3 à 6 mois. Toutes ces interventions sont prises en charge à 100 % dans le cadre de l’ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l’Assurance maladie.

Le chirurgien aiguillera la patiente sur le type de reconstruction possible. Cette discussion se fera dès le choix de l’intervention du sein déterminé. Dans l’attente d’une chirurgie réparatrice ou bien en alternative de ce type d’intervention, une prothèse mammaire externe peut être prescrite.

Lire aussi notre article sur la dermopigmentation réparatrice du sein 

Les méthodes de reconstruction du sein après une mastectomie

Les suites opératoires de la mastectomie

Douleurs, hématome et fatigue sont fréquents dans les jours qui suivent l’intervention.

Une infirmière réalisera les soins de cicatrices dans les premières semaines après la chirurgie et enlèvera les fils ou agrafes en regard de la cicatrice s’il y a lieu. Tout signe d’inflammation voire d’infection locale doit faire l’objet d’une consultation chez le médecin (rougeur, chaleur, écoulement…).

En cas de curage axillaire, les patientes peuvent souffrir d’un déficit de drainage lymphatique du membre supérieur appelé « lymphœdème » se traduisant par un volumineux œdème du bras. Le traitement du lymphœdème nécessite le port d’une manchette de contention élastique et la surélévation du bras.

Des séances de rééducation par kinésithérapie sont le plus souvent nécessaires pour lutter contre la raideur articulaire et musculaire de l’épaule souvent causées par la chirurgie. Des troubles de la sensibilité de la face interne du bras peuvent apparaître, mais régressent généralement en 6 à 12 mois.

Combien de temps pour récupérer après une ablation du sein (mastectomie)?

La récupération après une mastectomie dépend du type de chirurgie pratiquée et de votre état de santé général. En général, il faut entre 3 et 6 semaines pour récupérer et reprendre progressivement une activité quotidienne et professionnelle normale.

Durant les premiers jours, l’objectif principal est de favoriser la cicatrisation et d’éviter les efforts excessifs, notamment les mouvements répétés ou les gestes en hauteur du bras du côté opéré. La reprise des activités se fait progressivement. Il est conseillé de commencer par une marche douce et de petits déplacements dès que possible. La reprise des activités du quotidien et de la conduite dépendra ensuite de la douleur, de la mobilité de l’épaule et des recommandations du chirurgien, surtout en cas de drains ou de curage ganglionnaire.

Lorsque la mastectomie est associée à une reconstruction mammaire immédiate, la convalescence peut être plus longue et nécessite parfois une surveillance spécifique.

Des exercices adaptés et des conseils de kinésithérapie ou de soins à domicile sont généralement proposés pour limiter la raideur du bras et accompagner un retour progressif à une bonne mobilité et au bien-être.

Durée d’arrêt de travail après une mastectomie (ablation du sein)

Après une mastectomie, un arrêt de travail est le plus souvent nécessaire pour laisser le temps à la cicatrisation et à la récupération. En moyenne, il dure environ 3 à 4 semaines, mais cette durée peut varier selon plusieurs facteurs : le type d’intervention (avec ou sans reconstruction, avec ou sans curage ganglionnaire), votre état général, la présence éventuelle de drains, et bien sûr la nature de votre activité professionnelle.

La reprise du travail se fait de façon progressive, en évitant les efforts physiques, le port de charges lourdes ou les mouvements répétés du bras du côté opéré. Des exercices de mobilité ou de rééducation peuvent être proposés pour limiter la raideur de l’épaule et retrouver plus de confort.

Si un traitement complémentaire (comme une chimiothérapie ou une radiothérapie) est prévu, la période d’arrêt peut être un peu plus longue, car ces traitements entraînent souvent une fatigue accrue et nécessitent parfois un aménagement du rythme de reprise.

Le soutien psychologique post-mastectomie (ablation du sein)

Un suivi psychologique avant et après l’intervention est fortement conseillé. Des troubles psychologiques variés peuvent survenir dans les suites de l’intervention et régressent le plus souvent rapidement s’ils sont bien pris en charge.

En effet, l’ablation partielle ou totale d’un de ses seins n’est pas un acte anodin et peut profondément affecter les patientes. Avec le sein, c’est tout le symbole de la féminité et de la maternité qui est touché. Le soutien par un professionnel peut aider à traverser cette étape et se reconnecter à sa nouvelle silhouette.

Par ailleurs, le soutien psychologique n’est pas uniquement réservé aux patientes qui ne bénéficient pas d’une reconstruction mammaire immédiate. Au contraire, cette option est conseillée pour toutes les femmes, peu importe à quel moment la reconstruction se déroule.

Questions les plus fréquentes sur la mastectomie

Le stade 1 est le stade précoce du cancer du sein. Le cancer du sein de stade 1 désigne les carcinomes canalaires et les carcinomes lobulaires de stade I, en fonction des cellules à partir desquelles la tumeur se développe. Le stade 1 regroupe les stades 1a et 1 b. En fonction des caractéristiques de la tumeur, une stratégie thérapeutique individualisée est proposée aux patientes.

Définition d’un cancer du sein stade 1

Le cancer du sein de stade 1 est une forme précoce et localisée de la maladie. À ce stade, la tumeur reste de petite taille (généralement ≤ 2 cm) et se cantonne au sein, sans propagation à distance. Dans la classification TNM, il correspond le plus souvent à T1 N0 M0 : une tumeur mammaire de moins de 2 cm, sans ganglions atteints visibles ni métastases.

Le stade 1 se divise en deux sous-catégories : 1A et 1B.

• Stade 1A : la tumeur mesure au maximum 2 cm et aucun ganglion lymphatique n’est atteint.
• Stade 1B : la tumeur reste de taille comparable, mais on peut retrouver quelques cellules tumorales isolées ou de petites micrométastases dans un ganglion sentinelle, sans envahissement ganglionnaire important.

Le diagnostic s’appuie sur l’examen clinique, les examens d’imagerie (mammographie, échographie mammaire, parfois IRM) et une biopsie, qui confirme la présence de cellules cancéreuses. Elle permet aussi d’analyser des caractéristiques essentielles de la tumeur, comme les récepteurs hormonaux ou le statut HER2, pour définir la meilleure stratégie thérapeutique.

Quels sont les symptômes d’un cancer du sein de stade 1 ?

Au stade 1, le cancer du sein est une forme précoce de la maladie. Souvent, il ne provoque aucun symptôme visible, c’est pourquoi ces tumeurs sont généralement détectées par un dépistage mammographique ou une échographie.

Quand des signes apparaissent, ils restent discrets et localisés au sein ou à l’aisselle. Les plus fréquents incluent :

• Une boule au sein ou zone plus ferme dans le sein (souvent indolore)
• Un changement récent de forme ou de volume d’un sein (asymétrie inhabituelle)
• Une modification de la peau : épaississement, plis, fossettes ou aspect « peau d’orange »
• Un changement du mamelon : rétraction récente, irritation ou écoulement anormal
• Plus rarement, une douleur persistante au sein ou à l’aisselle

Ces signes ne signifient pas forcément un cancer. Beaucoup d’anomalies mammaires sont bénignes. Mais toute modification persistante du sein doit conduire à consulter un médecin pour un examen et, si besoin, des examens complémentaires.

Les traitements d’un cancer du sein de stade 1

L’intervention chirurgicale (la mastectomie) est le traitement de référence du cancer du sein de stade 1.

Opération d’un cancer du sein stade 1 par Mastectomie partielle

S’il est possible pour le chirurgien de conserver le sein, la chirurgie réalisée est une tumorectomie ou mastectomie partielle, qui consiste à retirer seulement la partie du sein touchée ainsi qu’une marge tissulaire de sécurité autour de la tumeur. La chirurgie est dite conservatrice puisqu’elle préserve au mieux l’apparence du sein tout en conservant un volume.

Mastectomie totale du stade 1 du cancer du sein

La mastectomie totale est non conservatrice. Elle consiste à retirer le sein dans sa totalité. Elle est préconisée si le cancer du sein a touché plusieurs zones de la glande mammaire, ou si la marge prélevée lors de la tumorectomie revient positive (présence de cellules cancéreuses sur du tissu sain). La mastectomie est également l’intervention privilégiée si le cancer a envahi les ganglions lymphatiques (stade 1 b), sans détection de tumeur dans le sein.

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Ganglion sentinelle pour traiter un cancer du sein stade 1

Elle consiste à retirer les premiers ganglions de la chaîne afin de déceler l’éventuelle présence de cellules cancéreuses. Ce prélèvement permet d’éviter le curage ganglionnaire systématique, et de proposer d’autres alternatives s’il existe une atteinte ganglionnaire, comme la radiothérapie externe.

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Radiothérapie du cancer du sein stade 1

Habituellement, la chirurgie est suivie d’une radiothérapie externe pour traiter le cancer du sein de stade 1. Le protocole de traitement consiste alors à irradier le sein et les ganglions lymphatiques avoisinants. Un boost de dose focalisé sur le lit tumoral peut être nécessaire pour être certain de se débarrasser de toutes les cellules cancéreuses.

L’équipe médicale ne retient pas forcément l’indication de radiothérapie externe chez les patientes ayant subi une mastectomie totale, lorsqu’il s’agit d’un cancer de stade 1. Sauf si le ganglion sentinelle est revenu positif lors de son ablation.

Si le parcours de soins personnalisé prévoit une chimiothérapie, les médecins prévoient la radiothérapie après la fin des cures de chimiothérapie.

L’hormonothérapie du cancer du sein de stade 1

Une hormonothérapie est recommandée chez les patientes porteuses d’un cancer du sein de stade I dont la tumeur présente des récepteurs hormonaux positifs (tumeur classée RH+).

Le tamoxifène (Nolvadex, Tamofen) est le médicament d’hormonothérapie le plus fréquemment proposé aux patientes, peu importe leur statut ménopausique.

Les inhibiteurs de l’aromatase sont aussi des médicaments d’hormonothérapie souvent proposés, mais ils sont destinés aux femmes ménopausées. Ils peuvent être pris à la place du tamoxifène (si les patientes ne peuvent ou ne veulent pas le prendre), ou après un traitement de tamoxifène. Les médecins prescrivent le plus souvent du Létrozole (Femara), de l’anastrozole (Arimidex), ou de l’exemestane (Aromasine).

Hormonothérapie du cancer du sein pour les femmes non ménopausées

Habituellement, la stratégie thérapeutique avec hormonothérapie pour les femmes non ménopausées atteintes d’un cancer de stade 1 consiste à prendre du tamoxifène durant 5 ans, puis à contrôler le statut ménopausique. Si les patientes sont ensuite en préménopause, le temps de prise du tamoxifène peut s’étendre jusqu’à une durée totale de 10 ans.

En revanche, si les patientes sont ménopausées, le médecin peut proposer la prise du tamoxifène pour 5 ans supplémentaires ou de switcher pour un inhibiteur de l’aromatase durant 5 ans. La durée totale de prise du traitement hormonal n’excède pas 10 ans dans les deux cas.

Hormonothérapie du cancer du sein pour les femmes ménopausées

Pour les femmes touchées par un cancer du sein de stade 1 déjà ménopausées, l’hormonothérapie peut consister à prendre le tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase.

Plusieurs options sont possibles :

• hormonothérapie par tamoxifène pendant 10 ans maximum
• hormonothérapie par anti-aromatase pendant 10 ans maximum
• prise de tamoxifène pendant 5 ans puis d’un inhibiteur de l’aromatase pendant 5 ans
• prise de tamoxifène pendant 2 ou 3 ans puis d’un inhibiteur de l’aromatase pendant 2 ou 3 ans (ou l’inverse), pour une durée totale d’hormonothérapie ne dépassant pas 5 ans

La chimiothérapie cancer du sein de stade 1

La chimiothérapie n’est pas un traitement que l’on propose habituellement aux patientes touchées par un cancer du sein de stade précoce. Elle peut toutefois être recommandée en traitement adjuvant après une chirurgie mammaire si le cancer présente un haut risque de récidive.

Dans ce cas, les associations de médicaments chimiothérapeutiques les plus fréquemment choisis sont :

• ACT : doxorubicine (Adriamycin) + cyclophosphamide (Procytox), puis paclitaxel (Taxol) ou docétaxel (Taxotere) ;
• TAC : paclitaxel (ou docétaxel) puis doxorubicine + cyclophosphamide
• TC : paclitaxel + cyclophosphamide
• CAF (ou FAC) : cyclophosphamide + doxorubicine + 5-fluorouracil (5-FU)
• CAF puis docétaxel ou paclitaxel
• CEF (ou FEC) : cyclophosphamide + épirubicine (Pharmorubicin) + 5-FUl
• CEF puis docétaxel ou paclitaxel
• EC : épirubicine + cyclophosphamide

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La thérapie ciblée pour traiter un cancer du sein stade 1

Thérapie ciblée du cancer du sein précoce par Herceptin (trastuzumab)

L’Herceptin (trastuzumab) est le traitement ciblé le plus souvent associé à une chimiothérapie pour soigner le cancer du sein de stade 1 Her2+ à risque élevé de rechute. Il est administré durant un an maximum, après la fin des cures de chimiothérapie.

Thérapie ciblée cancer du sein précoce par Perjeta (pertuzumab)

Il arrive aussi que les médecins décident d’adjoindre le Perjeta (pertuzumab) à l’Herceptin et à la chimiothérapie dans certaines situations, notamment en présence :

• d’une tumeur du sein de stade 1a ou 2b, Her2+
• d’un cancer du sein stade 1 sans surexposition des récepteurs hormonaux (RH-)
• d’une tumeur de stade 1a ou 2 b, Her2+ avant de réaliser une chirurgie du sein

D’autres thérapies ciblées sont également disponibles, en fonction des caractéristiques de la tumeur, comme le Phesgo, le Nerlynx, le Kadcyla… Votre médecin vous présentera les différentes options possibles selon votre situation.

Il existe de nombreux essais cliniques concernant le cancer du sein. Votre médecin peut vous proposer d’y participer si votre dossier médical correspond à une étude en cours.

Pronostic d’un cancer du sein stade 1

Lorsqu’il est diagnostiqué au stade 1, le cancer du sein présente en général un pronostic très favorable, car il s’agit d’une forme précoce et localisée de la maladie. Grâce aux programmes de dépistage et aux traitements actuels, le taux de survie à 5 ans dépasse le plus souvent 90%, et peut être encore plus élevé lorsque la tumeur est identifiée très tôt.

Ces chiffres restent toutefois des estimations globales. Le pronostic réel varie selon plusieurs caractéristiques propres à chaque tumeur : taille précise, grade, présence ou non de récepteurs hormonaux, statut HER2, ainsi que la réponse individuelle aux traitements. L’ensemble de ces éléments est analysé après le diagnostic pour adapter au mieux la stratégie thérapeutique à chaque patiente.